От цепей до арт-терапии

Психические расстройства — одна из ключевых причин роста заболеваемости и увеличения числа нетрудоспособных людей во всем мире. Сейчас на Западе и в России развитие эффективной системы оказания психиатрической помощи — приоритетная задача здравоохранения. К этому шли долго и мучительно — через постепенную дестигматизацию больных и гуманизацию подходов лечения. Какие тенденции характерны для современной России в этом вопросе, что общего у нас с Западом и в чем кардинальные различия? Об этом рассказывает IQ.HSE на основе работы эксперта ВШЭ Светланы Колпаковой.

Одержимые или пациенты

До появления античной медицины поведение душевнобольных людей истолковывалось в религиозно-мистическом ключе. Агрессивные и опасные считались «одержимыми злым духом», тихие больные воспринимались «божьими избранниками». Никаких системных наблюдений за ними не велось, поэтому о факте их существования можно судить только из упоминаний в мифах и народной поэзии. 

Во времена Древней Греции возникли попытки рационального объяснения поведенческих отклонений. В рукописях с описанием конкретных случаев встречаются первые психиатрические термины: меланхолия, мания, паранойя, эпилепсия. В III — II веках до нашей эры изучается анатомия человека и дается определение роли мозга, как центрального органа нервной системы. Познание нервной системы считается одним из главных достижений александрийской врачебной науки. 

Средневековье характеризуется застоем научной мысли. Психических больных снова стали воспринимать как «одержимых» и общественно опасных. Их либо казнили, либо изолировали. Именно с этой эпохой в истории связано появление сумасшедших домов — первых прототипов психиатрических больниц. Правда такая картина была характерна, прежде всего, для западноевропейской культуры. В русском Средневековье душевнобольных отправляли в монастыри. Относились к ним мягче и милосердней. 

Революционные перемены

Позже в конце XVIII — начале XIX века благодаря накоплению научных знаний и изменениям в общественно-политической обстановке — психиатрия становится более самостоятельным направлением в медицине. В ней происходят качественные метаморфозы. Главный врач одной из французских больниц Филипп Пинель (1745—1826) кардинально меняет отношение к душевнобольным. Он освобождает пациентов от цепей и оков и распоряжается лишь в случае крайней необходимости (в отношении особенно буйных) применять смирительные рубашки. Есть сведения, что такой подход приводил к полному выздоровлению некоторых из его пациентов.

Несмотря на то, что новую систему содержания душевнобольных не сразу переняли другие страны, у Пинеля появились последователи — именно они заложили фундамент научно-клинической психиатрии XIX века.

В следующее столетие стали развиваться внебольничные формы психиатрической помощи. Исследования показали, что содержание пациентов в стационаре дает небольшой терапевтический эффект, а в отдельных случаях даже усугубляет психические расстройства. Кроме того, общественность и врачебное сообщество  стали внимательней относиться к соблюдению прав человека в стенах лечебниц.

В 1950-е годы в западных странах возникло антипсихиатрическое движение, которое привело к деинституционализации — крупномасштабному сокращению психиатрических больниц и развитию амбулаторных служб. 

Психиатрия в СССР

В Советском Союзе развитие системы психиатрической помощи началось после 1922 года. Приоритетным направлением было создание сети районных центров оказания амбулаторной помощи — психиатрических диспансеров. В 1930 годы наряду с ними стали появляться дневные стационары и центры трудотерапии. В 1960 годы психиатрическая система уже представляла собой единую, дифференцированную сеть, включающую приюты, районные диспансеры, детские сады, семинары по активной терапии, врачей-психиатров на фабриках и заводах, дома для хронических пациентов и специальные школы для детей с психическими заболеваниями. 

Помимо медикаментозного лечения применялись арт-терапия и трудотерапия. Последняя использовалась настолько широко, что некоторые исследователи того времени иногда склонны называть такой подход скрытой трудовой эксплуатацией душевнобольных.

Открыто вопрос о нарушении прав пациентов не поднимался. Считалось, что отношения между больными и врачами построены на доверии, и, учитывая профессиональную этику и нравственность последних, — никаких злоупотреблений с их стороны быть не может. На деле же было немало случаев, когда пациенты подвергались стигматизации как со стороны медперсонала, так и общества. 

Современные европейские тренды 

Подходы к оказанию психиатрической помощи в разных странах Европы различаются. Но не слишком критично, ведь все европейские государства следуют предписаниям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Соответственно, у всех можно проследить общие направления развития. 

1. Деинституционализация, которая подразумевает закрытие государственных психиатрических больниц или уменьшение их стационарных отделений путем сокращения количества койко-мест и финансирования. Такой подход позволяет частному сектору и неправительственным организациям (НПО) создавать учреждения интернатного типа, где лечение проходит в более домашней обстановке и атмосфере.
2. Децентрализация оказания психиатрической помощи. Это означает перевод  стационарных отделений для душевнобольных из специализированных больниц в общегородские. Эта политика, прежде всего, направлена на включение психиатрии в общую систему здравоохранения, интеграцию психического здоровья с первичной медицинской помощью, развитие учреждений интернатного типа.
3. Рост заботы со стороны сообщества (community care). Этот подход призывает делегировать часть полномочий по оказанию помощи на социальные группы и организации, находящиеся в зоне проживания душевнобольного. К ним могут относится сообщества пациентов или их родственников, а также НПО.
4. Увеличение внимания к немедикаментозным методам терапии. Развитие этого направления обусловлено тем, что психотерапией стали заниматься не только врачи-психиатры, но и другие специалисты, в том числе немедицинского профиля.
5. Проведение законодательных реформ для обеспечения гражданских прав пациентов. То есть формирование правовой основы политики в области психического здоровья. В частности, в задачи входят: регулирование принудительной госпитализации, предоставление адекватных условий лечения, борьба за свободные от дискриминации рабочие места и образование, развитие социальной поддержки, обеспечение права на неприкосновенность частной и семейной жизни.
6. Дестигматизация. Психические больные подвергаются сильной стигматизации, что приводит к потере социального статуса, дискриминации, безработице, изоляции, сокращению жизненных возможностей. Это также влияет на обращение за помощью и процесс восстановления.  Для уменьшения негативных последствий в рамках работы по развитию заботы со стороны сообщества (community care) создаются программы и стратегии по снижению стигмы и изменению стереотипов, ассоциирующихся с психиатрией.
7. Ориентация на повышение качества жизни пациентов. Это стало важной концепцией современной модели медицинской помощи. На первый план вышли психологическое и физическое благополучие и социальное участие, а не просто уменьшение симптомов или выживание.
8. Вовлечение членов семьи и близких в процесс излечения пациентов. Это стало еще одной распространенной практикой в западных странах. Важно, что вместе с вовлечением, всегда рядом идет осознание бремени, которое ложится на плечи заботящихся родственников. Им также стараются обеспечивать поддержку.

Психиатрия в современной России

В 1992 году был принят закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На протяжении двадцати с лишним лет в него вносили изменения 18 раз. В рамках этого закона в стране были проведены три федеральные программы, призванные улучшить состояние медицинской помощи психическим больным. 

Основные цели федеральных программ

1995–1997

Совершенствование стандартов оказания психиатрической помощи;

Улучшение профессиональной подготовки врачей и других специалистов;

Разработка новых концепций дизайна психиатрических учреждений;

Реорганизация судебно-психиатрической медицины.

2003–2008

Развитие региональной сети оказания психиатрической помощи;

Децентрализация оказания психиатрической помощи;

Улучшение условий содержания больных;

Расширение спектра услуг амбулаторного лечения: увеличение количества дневных стационаров, интернатов, психиатрических диспансеров.

2007–2012

Развитие консультативной помощи: проведение образовательных программ по защите психического здоровья и предотвращению суицидов;

Привлечение специалистов других профилей — психологов, соцработников, психотерапевтов;

Строительство и ремонт учреждений по оказанию психиатрической помощи.

Как показал анализ правовых документов и отчетов о состоянии и преобразованиях психиатрической системы, в целом с 1991 года Россия стремиться следовать рекомендациям ВОЗ и развивается в направлении современных западных моделей и принципов: идут процессы децентрализации; все большее распространение получают амбулаторное лечение и психосоциальная реабилитация; практикуется многопрофильный командный подход. Однако, естественно, еще остаются непокрытые области, требующие дополнительного внимания и усилий. 

Например, западная ориентация на рост заботы со стороны местного сообщества (community care) в России не прижилась. В нашей стране принято считать, что  схожую функцию выполняют районные диспансеры, к которым в обязательном порядке прикрепляются все страдающие психическими расстройствами. 

Между тем, подход к лечению довольно серьезно поменялся: пациентам стали оказывать помощь не только психиатры, но и социальные работники, психологи и психотерапевты. Также наметилась тенденция на интеграцию психиатрии с первичной медико-санитарной помощью и соматической медициной. 

Стигматизация и проблемы социальной интеграции психически нездоровых людей пока игнорируются. Закон, прежде всего, заботится об уменьшении негативных последствий для государства — имеется в виду сокращение случаев инвалидности и нетрудоспособности, преступности, непригодности к военной службе и т.п. Права пациентов учитываются в основном в нормативных документах о стационарном лечении, а вот что же происходит с людьми за пределами больницы — это остается без должного внимания. 

В целом в стране наблюдается сокращение числа учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Так, количество диспансеров с 2005 по 2015 годы уменьшилось с 173 до 92. Число психотерапевтических отделений за этот же период сократилось с 1095 до 676. За 2012–2013 годы 150 реабилитационных служб из 85 субъектов Российской Федерации были реорганизованы в 83. Такую тенденцию можно объяснить скудным финансированием в связи с переводом психиатрии на балансы региональных бюджетов. Из федеральной казны обеспечиваются только судебно-психиатрические больницы и частично учреждения федерального уровня. 

Подводя итоги, Светлана Колпакова делает вывод, что недостаток государственного финансирования и очень низкий уровень ресурсов со стороны гражданского общества затрудняют реализацию всех задач федеральных программ и ставят под сомнение идеи разнообразия, качества и доступности психиатрической помощи в современной России.
IQ

Автор исследования:

Светлана Колпакова, эксперт Международного центра экономики, управления и политики в области здоровья НИУ ВШЭ в Санкт-Петербурге

Author: Alena Tarasova, August 30, 2019