Врачебная этика – взгляд изнутри

При обсуждении реформирования здравоохранения необходимо хорошо себе представлять: как выглядит изнутри врачебное сообщество, какие в нем складываются связи, как строятся отношения с пациентами

Желательно получить информацию о ситуации и отношениях врачебного сообщества от самих врачей – этой концепции мы придерживались, проводя наше исследование. Оно проходило под эгидой ВШЭ (руководитель исследования – С.В. Шишкин) на материале трех регионов – Москвы, Калужской и Вологодской областей, и охватило все типы медицинских учреждений: поликлиники, районные и областные больницы, федеральные медицинские центры. Его результаты получены в ходе анализа около 70 углубленных интервью с врачами разных специальностей, в том числе с руководителями медучреждений.

Модель информированного согласия

Как считает большинство врачей,  в последнее время заметно выросла их правовая незащищенность, и выражается она в резком росте судебных исков пациентов. Уровень ответственности врача, по их мнению, «зашкаливает», при этом государство как бы не замечает этого груза ответственности. А главное – никто точно не может определить, где, собственно проходит граница: где заканчивается ответственность врача и начинается ответственность пациента перед своим здоровьем.

Сегодня пациенту могут предложить подписать бумагу, и таким образом снять с врача ответственность за последствия операции или иной сложной процедуры. Большинство пациентов это делают, часто вынужденно. Есть и те, кто отказывается подписывать подобные бумаги, – старики или люди, которые не могут понять, о чем их просят. Но это скорее формальное решения проблемы: все эти процедуры прописаны органами здравоохранения, а руководство клиник их поддерживает, чтобы не разбираться с жалобами и претензиями и не отвечать перед вышестоящими организациями.

Поэтому врачи считают вполне правомерной замену «патерналистской модели» взаимодействия врача и пациента, преобладающей сегодня, на другую модель – «информированного согласия». В этих рамках врач уже не «отец родной», который полностью отвечает за пациента и за его болезнь. В новой модели врач делит свою ответственность с пациентом, однако ни общество, ни большинство пациентов к этому пока не готовы.

Неготовность пациентов принять на себя часть ответственности объясняется, прежде всего, тем, что пациент не может выступать «экспертом» в отношении своей болезни, даже после того, как врач ему расскажет все варианты. В ситуации «информированного согласия» врач рассказывает больному все возможные последствия всех возможных сценариев лечения. Пациент при этом должен понимать, из чего он выбирает, и согласиться на один из предложенных вариантов. Это, конечно же, не подразумевает «согласия на все».

В западных странах ответственность врачей, как правило, застрахована, и на довольно большие суммы, что позволяет врачу идти на разумный риск. У нас этого механизма, к сожалению, нет. И не исключено, что нашей медицине надо искать какие-то другие формы, поскольку то, что делается – это, конечно же, формальное перекладывание ответственности с одной головы на другую. Цивилизованных механизмов пока нет, но ясно, что процесс куда-то идет: существующим положением дел недовольны ни врачи, ни пациенты. Причем и те, и другие требуют увеличения защищенности. Поэтому одной из главных задач становится поиск приемлемой юридической формы взаимодействия между врачами и пациентами.

Отсутствие доверия

В медицине сейчас катастрофически не хватает доверия, при этом медицина – это «доверительный товар». И, прежде всего, должно быть доверие пациента к врачу – только тогда  процесс излечения пройдет нормально. Однако доверия нет и со стороны врачей, которые категорически  выступают против того, чтобы их «оценивали» пациенты – например, при определении их зарплаты, в дополнение к оценке профессионального сообщества.

Получается, что оценку пациентов они отвергают как «дилетантскую», в то же время были бы совсем не прочь передать этому дилетанту часть ответственности за излечение.

Все это говорит о том, что врач и пациент не находятся в состоянии доверительного сотрудничества друг с другом. Врачи несколько раз подчеркивали в своих интервью, что пациенты оценивают их неадекватно: часто они предпочитают врача просто более внимательного. Это правда: оценить адекватность принятых врачом мер, эффективность лечения могут только специалисты. Поэтому я думаю, что включение пациента в систему оценок врачей – это, конечно же, «демократическая процедура», но все же профессионалы не должны зависеть от непрофессионалов.

К тому же, у врачей есть корпоративная солидарность. Ведь медики – это все же некоторый «цех». Именно поэтому в случае любых просчетов, неформальных платежей и прочего врач всегда поддерживает врача – против пациента. Даже если сами врачи не в очень хороших отношениях друг с другом, пациент всегда воспринимается как тот, от кого надо защищаться. Это – инстинкт самосохранения врачебного сообщества. Именно поэтому они против того, чтобы пациенты вмешивались в их оценку: слишком много у пациентов, на их взгляд, неадекватных ожиданий и требований, непонимание возможностей и т.д.

Как говорят врачи, то, что сейчас делает СМИ и государство по отношению к врачебному сообществу (огромное количество обличающих сюжетов) очень сильно настраивают общество против врачей. И врачи предполагают, что раз так – они должны защищаться сами. Отсюда «не выноси сор из избы», «конфликт из кабинета», и так возникает своего рода круговая порука.

Конкуренция и наставничество

Все это совсем не исключает конкуренции внутри врачебного сообщества, которая проявляется, в частности, в том, как происходит доводка молодых врачей до профессионального уровня. Оказалось, что сегодня во врачебном сообществе есть две модели взаимодействия с молодыми врачами. Одна модель – наставничества, когда врачи доучивают молодых на рабочем месте. Другая модель – выживания, когда считается, что врач должен выживать сам.

Конкурентная модель развита, прежде всего, среди хирургов. А наставничество – среди педиатров и там, где есть большой кадровый дефицит. Где врачи понимают, что если они сегодня кого-то не обучат, то завтра на них самих свалится огромный объем работы. И еще они убеждены – если их самих когда-то учили, то и они должны это делать. В советское время такая модель была очень распространена.

Что же касается конкурентной модели, то она возникла вместе с платной медициной и высокими технологиями в хирургии. И тут выяснилось, что врачи, которые овладели этими технологиями, прежде всего хирурги, категорически не хотят никого учить. Как сказал один хирург, «если ко мне придет молодой, и мне скажут, что его надо выучить, то я его выучу только тому, что поможет ему не умереть с голоду».

Но здесь не только страх вырастить конкурентов. Хорошие хирурги часто не хотят тратить свое время на обучение, поскольку убеждены, что передать опыт можно только талантливым людям. Так что мотивом отказа часто служит невысокий уровень потенциального ученика. И разобраться, правда ли это или же отговорка, не очень просто. Во многих московских клиниках продвигаются вперед только те хирурги, которые очень настойчивы, или у которых есть личная поддержка.

И эти данные повторяются от региона к региону. Педиатры и терапевты живут по одной модели, а хирурги – по другой. Так же как врачи других конкурентных профессий, куда трудно попасть и где можно заработать неплохие деньги – гинекологи, венерологи. На сегодня врачи оказались в рыночной среде, и каждый из них решает по своему, как в ней выживать.

Однако во врачебном сообществе имеют место «профессиональные сети»: есть они и у сильных, известных врачей, и у обычных врачей больничных отделений. Например, если вы попали к известному врачу, и вам требуется дополнительная консультация или диагностика, он отправит вас по своей собственной сети. А обычный врач не может обратиться к сильному врачу, но при этом у него выстроены свои собственные сети. Все такие связи формируются по принципу профессиональной значимости, и «сильную сеть» надо заслужить своим авторитетом и признанием  со стороны коллег. И это может быть одной из причин, почему профессионалы в медицине еще остаются.

Алла Чирикова, главный научный сотрудник Института социологии РАН

 

Автор текста: Чирикова Алла Евгеньевна, 11 апреля, 2013 г.