• A
  • A
  • A
  • АБB
  • АБB
  • АБB
  • А
  • А
  • А
  • А
  • А
Обычная версия сайта

ГЧП и новая модель здравоохранения

На фоне сокращения бюджетного финансирования медицины, увеличения износа основных фондов, низкого уровня технологического оснащения, ГЧП должно стать спасительным кругом для системы здравоохранения, говорилось на слушаниях в Общественной палате. Комментарии: Василий Власов

На прошлой неделе в Общественной палате прошли слушания по теме развития государственно-частного партнерства в здравоохранении. Бизнес не знает, как подступиться к работе в здравоохранении из-за огромных рисков потерять деньги, а чиновники опасаются бизнеса из-за его страсти к сверхприбыли, констатировали участники слушаний.

Денег меньше, обязательств больше

Если в бюджете на 2012 год расходы на здравоохранение составляют больше 500 млрд рублей, то в 2015 финансирование уменьшится до 338 млрд, отметил председатель комиссии Общественной палаты по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения Николай Дайхес.

Затраты на оказание медпомощи в России в шесть раз меньше, чем в странах Евросоюза, и в три-четыре раза ниже, чем в Европе в целом. По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, износ основных фондов в здравоохранении с 2000 по 2010 год вырос с 30% до 53,3%. При этом 17% медучреждений страны продолжают нуждаться в капитальном ремонте, комплексное переоснащение требуется в 41%  медорганизаций. В результате растет недовольство общества: более половины населения страны не удовлетворены качеством медицинского обслуживания.

В российской действительности на проблему недофинансирования накладывается проблема неэффективного управления и коррупции, что приводит к невозможности получения качественных медицинских услуг. На днях вице-премьер Ольга Голодец признала, что «прямую зависимость между суммами денег, вкладываемых в здравоохранение, и уровнем здоровья населения проследить сложно». Поэтому стоит задача не только увеличить финансирование, но и научиться грамотно распоряжаться деньгами, сбалансировать систему, чтобы каждый вложенный рубль гарантировал здоровье конкретных людей, сохранение их жизней.

Недоверие и отсутствие процедур

«Частному бизнесу нужна прозрачность. Сейчас в ОМС 25-30% скрытой рентабельности. Абсолютно неясна тарифная политика. Статья расходов "Визит к врачу", например, включает в себя не только осмотр специалиста, но и всю инструментальную диагностику, ЛФК и даже массаж. Это никак не соотносится со статьями расходов в частных клиниках, и просчитать адекватную стоимость тут очень сложно», – посетовал управляющий партнер Группы медицинских компаний «Евромед» Александр Абдин.

В свою очередь заместитель председателя комиссии Общественной палаты РФ по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии Максим Мищенко заявил, что существуют большие опасения относительно честности частного инвестора. «Во-первых, на входе неясен запрос – пациент не знает, как его лечить, и руки у врача полностью развязаны. Во-вторых, в здоровье человека нет потолка, в него можно вкладывать бесконечное количество денег. Как известно, наш бизнес хочет зарабатывать много и быстро, и без строгого контроля риски государства велики», – отметил он.

Среди проблем, стоящих перед введением ГЧП в здравоохранении – отсутствие понятия государственно-частного партнерства в медицинском законодательстве, отсутствие квалифицированных кадров – менеджеров проектов в отрасли. Как отмечает руководитель Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин, на сегодняшний день отсутствуют профессиональные стандарты деятельности медицинских работников.

Нерешенность вопроса, кто конкретно должен быть партнером бизнеса – муниципалитеты, региональные власти или же решения по реализации проектов должны исходить из федерального центра, также препятствует введению ГЧП. Сложность в том, что, с одной стороны, на местах всегда виднее что, где, кому и в каком объеме следует делать, но существует риск коррупции в связи с неформализованностью процесса.

Также не решен вопрос, кто и в каком объеме должен оплачивать управляющую компанию. До сих пор не установлено единых механизмов ответственности за возмещение расходов производителей услуг при оказании разных видов медицинской помощи.

Наблюдается хронический дефицит территориальных госгарантий. В 2010-2012 годах только в 9 из 83 субъектов РФ не было проблем с оплатой медуслуг. «Я поездил по 60 регионам России. Такого дисбаланса не может быть в одном государстве, когда в одном регионе за одну и ту же работу получают 14 тысяч рублей, в другом – 60 тысяч. Когда подушевой норматив в одном регионе – 5, в другом – 35. Что это за страна? Это отдельные княжества», – так отозвался о дисбалансе в здравоохранении Леонид Рошаль, выступая на первом Национальном съезде врачей.

Прозрачная медицина

Одно из главных условий успешного ГЧП – взаимовыгодность и учет интересов обеих сторон партнерства, – считает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. По ее словам, для начала должно быть понимание, какую модель здравоохранения мы выстраиваем, то есть что, кому и при каких условиях обещаем. Основополагающим должен быть закон о государственных гарантиях, а это, по сути, закон о модели здравоохранения. И уже после этого можно будет вносить поправки и в закон об охране здоровья, и в закон об ОМС, и в закон об обращении лекарств.

После этого может быть поставлен вопрос об изменении тарифов ОМС. По словам начальника отдела развития частно-государственного партнерства Департамента инвестиционной политики и развития ГЧП Минэкономразвития Марии Ярмальчук, на включении в тариф инвестиционной составляющей настаивает бизнес. Также частный бизнес могли бы подстегнуть к работе налоговые преференции (сейчас все посреднические услуги облагаются НДС): инвестиционные льготы, сниженные ставки по региональным и местным налогам, возврат НДС, субсидии, льготные кредиты.

Комментирует профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Василий Власов:

- Последние годы ситуация с ГЧП в здравоохранении с места не сдвигается. Начинать можно с любого конца, но пока никто так и не начал. И дело не в отсутствии законодательства, а в беззаконии. Госпрограмма гарантий оказания медицинской помощи гражданам обещает столько всего, сколько не обещают в странах с самым высоким уровнем здравоохранения – в США и Канаде. При этом ответственность за оказанные услуги никто не несет. Частный бизнес подписаться под такими правилами игры не может. Сегодня, когда дело доходит до оплаты за оказание бесплатной медицинской помощи, услуги медучреждений и врачей не оплачиваются по полному тарифу. Дело доходит до того, что за медицинские услуги до медучреждений доходит 50 и даже 30% от тарифа.

Поэтому сейчас интерес частного бизнеса к ОМС существует только в одном аспекте – привлечь к себе таким образом платежеспособное население и далее работать с ним в частной клинике.

Развитию ГЧП в России также препятствует бедность населения. Концессии и долгосрочные инвестиции интересны частному бизнесу только если будут приносить большую прибыль. Но большая прибыль связана с ростом стоимости медуслуг и повышением тарифа ОМС, что сделать при не очень платежеспособном населении невозможно.

В большинстве развитых стран частные клиники участвуют в системе государственных медицинских гарантий. При этом в сфере здравоохранения стран «большой семерки» до трети проектов – проекты ГЧП. По словам Ярмальчук, страны, где государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения развито, за пару десятков лет смогли не только повысить качество медицинских услуг, но даже уменьшить их стоимость. Примеры: Англия, Австралия и Швеция, где стоимость медуслуг снизилась вдвое.

В России же  фактически сосуществуют две параллельные системы здравоохранения – только 183 из 30 тысяч российских частных клиник вовлечены в оказание государственных медицинских услуг. Мощности частных медицинских учреждений практически не учитываются в государственной статистике.  При этом количество лицензируемых организаций здравоохранения в негосударственном секторе растет, в то время как в государственном – падает. Около 40 % городских жителей, в том числе с низкими доходами, пользовались услугами частных клиник. С увеличением уровня доходов вовлеченность в частную медицину растет, относительные затраты на частную систему здравоохранения увеличиваются.

Очевидно, что в дальнейшем во всем мире будет происходить только рост затрат на здравоохранение: эта тенденция характерна для всех развитых стран, так как появляются новые медицинские технологии, новые лекарства. Все это говорит в пользу срочного внедрения процедур частно-государственного партнерства в медицине, которое в идеале должно позволить увеличить эффективность вложения средств, использования ресурсов и управления.

Однако пока вопрос частно-государственного партнерства для российской медицины остается скорее теоретическим. Как показывает практика, ГЧП в здравоохранении составляет 1% от всех такого рода партнерств и в основном это строительство медучреждений. Формы ГЧП лидируют в нефтегазовой отрасли, ЖКХ, инфраструктуре.

ГЧП на любой вкус

В классическом понимании образцом ГЧП в здравоохранении может служить два проекта: строительство Детской клинической больницы в Санкт-Петербурге и Перинатального центра в Казани. Однако данное партнерство можно отнести не столько к системе здравоохранения, сколько непосредственно к строительству, где ГЧП более-менее формализовано. Всего же в социальной сфере реализуется около 160 проектов с использованием механизмов ГЧП, из которых в здравоохранении – 58 проектов.

Ключевых типов проектов ГЧП в здравоохранении может быть два: строительство и реконструкция основных фондов и предоставление непосредственно медицинских услуг.

Одна из потенциальных форм – концессионные соглашения. Смысл концессии состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции, управляет переданным ему имуществом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пользователями.

Так, например, объекты здравоохранения находятся в крайне плачевном состоянии: оборудование устарело, здание обветшало, койко-мест не хватает и т.п. Можно, все на тех же условиях, применяя механизм концессии, привлечь частную компанию в качестве инвестора, генподрядчика и управляющего этим объектом.

Инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского центра, всех помещений, которые находятся в плачевном состоянии, а также оснастит оборудованием. Реализация этого проекта позволит приобрести современный центр и качественное обслуживание. При этом предполагается сохранить объем бесплатной медицинской помощи гражданам. Естественно, часть дохода от платных услуг пойдет и в карман инвестора.

Особенностью концессионных соглашений в социальной сфере является то, что в ходе их реализации должен быть предоставлен законодательно гарантированный минимум социальных услуг населению: обязательное медицинское страхование в здравоохранении и бесплатная медицинская помощь. Государство в таком случае обязано принять на себя часть расходов на создание и (или) реконструкцию объекта концессионного соглашения.

Другая форма – инвестиционный фонд. Городские администрации совместно с инвесторами могут инициировать привлечение ассигнований инвестиционного фонда. Частный бизнес, например, вкладывает деньги в строительство или модернизацию клиники, а инвестфонд – в инфраструктуру.

На сегодняшний день единственно приемлемой для органов власти формой взаимодействия с частным бизнесом в сфере здравоохранения являются годовые контракты на поставку товаров, работ, услуг по государственному заказу. Но направлений сотрудничества государства и бизнеса в медицине может быть много:

  • передача на определенный срок плохо работающих государственных организаций менеджменту частных компаний, создание своего рода управляющей компании;
  • поставка интегрированных IT-решения и оборудования «под ключ» в рамках целевых программ комплексной информатизации и оснащения медицинских центров;
  • организация взаимодействия с зарубежными клиниками, приглашения зарубежных специалистов в Россию, нацеленные на повышение квалификации медицинского персонала.
  • разработка необходимой законодательной базы, пилотных проектов по автономизации, корпоратизации или приватизации государственных медицинских объектов.

Что мешает

Несмотря на то, что варианты ГЧП известны и озвучены уже не один раз, их практическая реализация сталкивается с целым рядом проблем, которые парализуют и чиновников, и частный бизнес. Ключевая проблема – отсутствие четких критериев оказания медуслуг в России. Государство обещает все, всем и задаром. А сейчас еще и «на уровне мировых стандартов». При том, что суммарно медпомощь на человека оценивается в 300 долларов на душу (с учетом платных услуг – все 1000 долларов), ее эффективность и показатели здоровья нации соответствуют странам, которые тратят на здравоохранение 170 долларов на душу населения. И смертность у нас на уровне этих же стран.

Это охлаждает желание бизнеса участвовать в ГЧП. Если услуги частников будут финансироваться из ОМС, они будут оказывать услуги, исходя из гостарифов. К ним будут предъявлены те же претензии населения, что и государственным клиникам – о недостаточной медицинской помощи. Если услуги будут платные, то и тут возникнет проблема – почему так дорого, если государство все это обещает бесплатно.

Работу затрудняет отсутствие стандартов лечения. В разных странах выписка больных из клиники с аналогичным диагнозом происходит по-разному: где-то лечение не считается законченным без послеоперационной реабилитационной помощи, а где-то выписывают прямо с операционного стола. Где-то посещение врача включает в себя только осмотр, а где-то обследование. В России же все происходит бессистемно, «как договоришься». Отдельные проекты стандартов существуют – но их пока очень мало.

См. также:
Конкуренция на рынке платных услуг: что нужно знать о частных ЛПУ?

 

6 ноября, 2012 г.