• A
  • A
  • A
  • АБB
  • АБB
  • АБB
  • А
  • А
  • А
  • А
  • А
Обычная версия сайта

Как платить за здоровье

В рамках сессии «Модернизация здравоохранения: экономические исследования и оценки» прозвучал доклад Татьяны Скляр (Высшая школа менеджмента СПбГУ). Автор проанализировала опыт российского применения методов клинико-статистических групп и медико-экономических стандартов при финансировании стационаров

Когда платить за лечение

Если на Западе эти инструменты смогли повысить эффективность использования ресурсов в индустрии здоровья, то пока небогатый российский опыт их применения  выявляет ключевую проблему отечественного здравоохранения — недостаток финансирования.

Оплачивать затраты на лечение пациента поставщикам медицинских услуг можно двумя способами: пост-фактум (ретроспективное возмещение фактических затрат на медицинские услуги) или предварительно (выплата заранее установленной фиксированной суммы за каждого пациента). В последнем случае тарифы определяются перед лечением  в соответствии со стандартизированными затратами на него и диагнозом. В теории и практике для этого используется метод клинико-статистических групп (КСГ) и медико-экономические стандарты (МЭС метод, используемый только в российской практике).

КСГ — группа заболеваний, выделенная в каждом классе Международного классификатора болезней и объединенная схожим уровнем затрат на медицинскую помощь

МЭС — (детализация КСГ) стандарт, определяющий объем диагностических и лечебных процедур, медикаментозного лечения, а также объем соответствующего финансового обеспечения для каждой КСГ

Метод КСГ получил широкое распространение в мире. Сегодня в 14 странах ЕС применяется система финансирования стационаров, основанная на этом методе. Изначально таким образом, планировалось снизить стимулы для оказания «избыточного» количества медицинских услуг. Однако впоследствии во многих странах (например, в Дании и Великобритании) задача трансформировалась в создание системы финансирования «деньги следуют за пациентом». По сути, КСГ — это административно назначаемые цены, которые определяют «справедливый» уровень оплаты исходя не из фактического объема услуг, а на основе предполагаемого нормативного показателя.

Помимо сокращения затрат на госпитализацию, уменьшения ее сроков и других экономических преимуществ, метод КСГ обнаружил и ряд недостатков. Во-первых, предпочтение в приеме, как правило, оказывалось пациентам, затраты на лечение которых ожидались ниже цены по КСГ. Во-вторых, «дорогостоящие пациенты» (затраты на лечение выше КСГ) могли страдать от снижения качества медуслуг — экономия. Эти недочеты нивелируются при детализации КСГ, но тогда возникает стимул для «перелечивания» пациентов, если это позволяет использовать более «дорогой» КСГ — и это еще один минус системы. Иногда пациенту могут просто отказать в госпитализации, если его случай слишком «дорогой». Для устранения этой проблемы, как и возможной неоправданной экономии, должен использоваться механизм разделения рисков между плательщиком и поставщиком медицинскихуслуг в виде возмещения стационару части затрат, если фактическая стоимость лечения превышает запланированную.

Почти во всех странах с такой системой оплаты сократилась длительность госпитализации: в 1995–2000 гг. в 10 странах Восточной Европы наблюдалось именно это. Однако в 11 — наметился ее рост, в том числе в России, Венгрии, Литве, Латвии, Чехии, где и так по западноевропейским меркам уровень госпитализации был высок (20–25 дней госпитализации в год на одного пациента при среднем показателе по ЕС — 18,5).

Сегодня в Европе метод КСГ часто используется при планировании глобального бюджета больниц: поставщик и плательщик согласовывают объем заказываемой стационарной помощи, устанавливают общий размер ее финансирования, оговаривают условия его изменения. В целом, КСГ способствует увеличению эффективности поставщиков медицинских услуг и позволяет оценивать результаты их деятельности. Тем не менее, в последние несколько десятилетий за рубежом наблюдается тенденция к переходу от системы предварительной оплаты к финансированию законченных случаевлечения.

Российский пациент

В России сегодня чаще всего (в 48 регионах) используется метод оплаты за законченный случай госпитализации. Стандартом качества медицинских услуг является метод МЭС (исключительно российский термин), он используется при оценке страховщиками медицинских учреждений.

Еще он может рассматриваться как инструмент конкретизации государственных гарантий обязательной медицинской помощи, включающей стандартный пакет услуг и лекарствпо каждому заболеванию. Однако объективная стоимость стандартов не мыслима без увеличения объема финансирования здравоохранения.

Противники МЭС считают, что качество лечения должно определяться не столько набором назначений, сколько исходом самого лечения. Метод, по их мнению, ставит врача в зависимость от предписанного протокола назначений и связывает ему руки в ходе достижения результата — излечения больного. Иногда МЭС предполагает оплату за ингредиенты обслуживания, которые значатся в клинических протоколах, но далеко не всегда присутствуют на практике.

Надо сказать, что в Санкт-Петербурге уже несколько лет активно ведется разработка МЭС. В распоряжении Комитета по здравоохранению от 25 января 2006 года N 24-р «Об утверждении клинико-экономических стандартов стационарной медицинской помощи» были определены структура и условия применения МЭС.

История МЭС в северной столице примерно такова. С 2003 года в Санкт-Петербурге действовала система оплаты стационарного лечения, построенная на параболической зависимости тарифа на медицинскую услугу от длительности госпитализации и стоимости одного койко-дня. Иными словами, первый день госпитализации — самый дорогой, а по завершении диагностических и самых сложных медпроцедур центральное место в структуре расходов занимают так называемые «гостиничные услуги». Казалось бы, очевидный стимул к сокращению сроков госпитализации, затрат на нее, увеличению ротации больных. На деле эксперты констатировали снижение качества медицинской помощи, на фоне... улучшения финансового состояния стационаров. Главным недочетом системы в итоге была названа необоснованность установленных тарифов и сроков госпитализации пациентов. На повестку дня встал вопрос об установлении МЭС при новой системе тарификации стационарных медицинских услуг.

На первом этапе были выделены КСГ. На каждую — введены тарифы и установлена средняя длительность пребывания пациента в стационаре. Для дифференциации тарифов вводятся весовые коэффициенты (баллы), определяющие различия в трудозатратах и затратах ресурсов между тарифицированными КСГ. Каждой тарифицированной КСГ соответствует МЭС.

По оценке экспертов, достоинством новой системы тарификации стало то, что она основана на современной нормативно-методической базе, использует весовые коэффициенты, учитывающие различия в использовании ресурсов ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) при оказании медпомощи различной степени сложности. Впрочем,судить о результатах ее внедрения в Санкт-Петербурге еще рано — система действует не так давно.

В России также есть опыт применения МЭС в регионах в рамках пилотного проекта по одноканальному финансированию здравоохранения. Как показал анализ этой практики, основные проблемы были вызваны отсутствием единых норм и требований при формировании стандартов оказания медицинской помощи, а также электронной модели формирования стандартов медицинской помощи, единой, официально утверждённой методики расчёта стоимости стандарта медицинской помощи и общей автоматизированной программы стоимости стандарта.

Однако в большинстве остальных регионов МЭС применяются в рамках двухканальной системы финансирования медицинских учреждений. В таком случае из системы ОМС возмещаются расходы только по пяти статьям (оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование): на остальное просто не хватает средств.

Подготовила Ирина Ильинская

Полный текст доклада Т. Скляр

7 апреля, 2010 г.