• A
  • A
  • A
  • АБB
  • АБB
  • АБB
  • А
  • А
  • А
  • А
  • А
Обычная версия сайта

Список Минздрава

С 1 апреля вводится регулирование цен на лекарства из специального перечня. Появление госрегулирования на рынке лекарств породило ожидания снижения цен, однако эксперты полагают, что этим надеждам сбыться не суждено

Новую ситуацию на лекарственном рынке обсуждали на семинаре «Регулирование лекарственного обеспечения: зачем и как формировать списки лекарственных средств?», проведенном 18 марта ГУ-ВШЭ совместно с Союзом профессиональных фармацевтических организаций. Госдума приняла во втором чтении проект закона «Об обращении лекарственных средств», который регулирует цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства (ЖНВЛС). Именно этот список ЖНВЛС был в фокусе особого внимания экспертов на семинаре. От того, каков этот список,  зависят стандарты медпомощи, формируются госгарантии в оказании бесплатной помощи. Госпитальный сектор фармрынка, основанный на госзакупках, также ориентируется именно на этот список.

По одежке протягивай ножки

Достаточное обеспечение лекарственными средствами (ЛС)  в амбулаторных условиях позволяет снизить обострение заболеваний и число госпитализаций в стационарах. На какую сумму в амбулаторных условиях население обеспечено лекарствами? В России из государственных общественных источников тратится всего 45 долларов на душу населения в год, утверждает исполнительный директор АСМОК (Ассоциация медицинских обществ по качеству) Гюзель Улумбекова. При этом большинство препаратов, которые закупаются за государственный счет, — это импортные препараты, и, соответственно, цена их равна зарубежной. В странах Евросоюза аналогичные расходы составляют 250 долларов на душу населения в год, то есть практически в 5,5 раза выше, чем в РФ.

Рис. 1. Лекарственное обеспечение

Лекарственное обеспечение

Лекарственными средствами в амбулаторных условиях население РФ обеспечено в 5,5 раз меньше, чем страны ОЭСР; в доле ВВП по ППС — в3 раза меньше.

В 2009 году Росздравнадзор зафиксировал значительный скачок цен на лекарства почти во всех регионах России. Ведомственные и прокурорские проверки установили, что основной вклад в удорожание препаратов вносят посредники. Для стабилизации ситуации Минздрав и ФСТ разработали специальные методики установления предельных цен производителей, а также оптовых и розничных торговых надбавок по списку ЖНВЛС.

С 1 апреля вводится госрегулирование цен на лекарства из этого перечня (40% зарегистрированных в РФ препаратов) посредством регистрации предельных отпускных цен производителей и регулирования наценки регионами.

Перечень ЖНВЛС — основа лекарственной национальной политики. Есть серьезные претензии к самому списку (см. Приложение-ЖНВЛС), на основе которого происходит регистрация цен. За основу взят список ВОЗ Essential Drug List — это список основных лекарств, составленный для беднейших стран мира, по большей части африканских.

Как правило, в список входят препараты, которые оказывают существенное влияние на уровень заболеваемости и смертности. В России к ним, в частности, относятся сердечно-сосудистые, онкологические препараты, лекарства против ВИЧ/СПИДа и туберкулеза.

Откуда списки?

Эксперт ВОЗ, доцент Московской медицинской академии им. Сеченова Андрей Мешковский отмечает, что значительная часть современного международного опыта у нас не используется. Мировой лекарственный рынок насчитывает более ста тысяч наименований оригинальных препаратов. Только в индустриальных странах их зарегистрировано порядка 20 тыс. Ясно, что ни один врач не сможет использовать целиком такую номенклатуру, и ни одна аптечная сеть, сеть снабжения и лекарственного обеспечения не может обеспечить доступность всего спектра имеющихся в мире препаратов. Поэтому в любой организации, связанной со снабжением, прибегают к ограничительным перечням.

В индустриально развитых странах перечни существуют не на общегосударственном уровне (как в России и примерно в 140 других странах мира), а на уровне страховых компаний, систем лекарственного обеспечения работодателя, корпорации. То есть на уровне намного ниже, чем национальный.

Опыт индустриальных стран, по мнению эксперта, России пока не подходит. У нас более реально использовать опыт развивающихся стран, стран с переходной экономикой, и некоторых рыночных, которые используют рекомендации ВОЗ, таких как Австралия, Канада и некоторые другие, относительно благополучные страны. Они используют перечни общенационального уровня, рекомендации, разработанные в рамках ВОЗ, рекомендации негосударственных, общественных, научных организаций по отдельным фармако-терапевтическим группам и по отдельным разделам фармако-терапии. «Когда эта программа начиналась (1975–1977 годы), в ней активно участвовали известные советские ученые, и мы не можем сказать, что это чужая программа и чужие рекомендации. Перечень ВОЗ является типовым вариантом, используемым для экономии времени» — отметил Андрей Мешковский.

В 16-м, последнем перечне ВОЗ — 340 наименований, и это «минимум миниморум», если есть средства, перечень можно расширить. Это и есть список ЛС, по которому государство должно часть расходов взять на себя, а в идеале — и все 100%, как считает секретариат ВОЗ.

Иными словами, этот перечень не идеален, он включает не самые хорошие и не самые современные препараты, а  лишь то, что государство обязывается доплачивать потребителю. ВОЗ при этом имеет в виду не все население, а уязвимые малообеспеченные слои.

Рис. 2. Использование перечней ЛС

Использование перечней лекарственных средств 

Сам перечень не может улучшить лекарственное обеспечение в стране. Другое дело, что он может принести пользу, но только в рамках некой концепции, при ясных ответах на вопросы: кто составляет список, кто использует его, какова сфера его применения.

Перечни обязательно должны быть увязаны с клиническим руководством. И вот тогда - это ориентир для местного производства. В большинстве стран-членов ВОЗ такие перечни есть.

Не тут, не там, не так

Генеральный директор «Фармэксперт Аналитика и Консалтинг» Давид Мелик-Гусейнов считает, что, по сути, все ЛС в той или ной мере можно отнести к категории ЖНВЛС. Особенно в российских условиях, где доля людей, прибегающих к самолечению, высока, культура потребления медикаментов еще низка, также как и уровень лекарственного обеспечения.

Дефиниция понятия ЖНВЛС в РФ, подчеркивает эксперт, сегодня размыта и не имеет четкого определения. А тем временем рынок ЛС стремительно развивается. С 2004 по 2009 г. объем российского фармсектора вырос в 4 раза. По прогнозам, к 2020 г. рынок может вырасти еще в 6 раз. Проблема определения жизненно необходимого — это поиск баланса интересов государства, рынка и населения при отсутствии четких критериев национальной политики в этой области. На практике за российским списком ЖНВЛС на сегодня никакого бюджета нет. Отсутствует и какой-либо внятный принцип лекарственного обеспечения населения.

Быстро определить страховые принципы лекарственного обеспечения, признает эксперт, невозможно. Любая флуктуация курса валют приводит к изменению цен на лекарственные средства, что и произошло в 2008–2009 гг. Сложность позиции государства в том, что и фармбинесу надо дать развиваться, и населению обеспечить доступ к лекарствам. Пока с этой действительно сложной задачей государство не справляется, констатирует эксперт. Российские стандарты лекарственного обеспечения формируются по созданному списку, а не наоборот, как это принято во всем мире.

Рис.3. Доля ЖНВЛС на российском фармрынке

Доля ЖНВЛС на российском фармрынке

В госсегменте (это в основном, госзакупки для госпитального сектора) доля ЖНВСЛ — 85%. То есть, манипулируя списком, государство пытается оптимизировать свои собственные расходы.

Откуда берутся эти расходы и куда они направляются? По «случайному» стечению обстоятельств эти расходы государства (не включая финансирование программы ОНЛС, которая согласно федеральному законодательству обеспечивается за счет денежных средств населения РФ) в точности соответствуют поступившими в бюджет доходам от сборов с участников фармрынка — 4 млрд долл.

Дельта от -72% до + 160%

Еще одна цель госрегулирования — гармонизация оптовых и розничных наценок в субъектах федерации по единой методике, которую спустили в регионы. Регионы предложили свои поправочные логистические коэффициенты. И получается, что изменение наценки произошло в коридоре от -72% до +160%.

  2010изменение 2010/2009, %
Регион оптовая надбавкарозничная надбавка оптовая надбавка розничная надбавка
≤5050–500 500≥ ≤50 50–500500≥≤5050–500  500≥ ≤50 50–500500≥
Уфа 1513 11 34 30 22-40 -48-56-15-25-45
Алтай 20 14 8 35 23 10-33-53-731715  0
Мордовия 10 10 9 27 22 17-60-60-64-46-56-66
Краснодар 15 15 15 25 24 230000-4-8
Хабаровск 3020 15 38 30 201003309-14-43
Ставрополь 15,3 13 10,7 29 25 162-13-29-17-29-54
Астрахань 11,73 12 11,75 24,6 24,9 24,3-22-20-22-18-17-19
Белгород 15,5 8,8 5 30 18,5 103100-14-38-33
Брянск 20 18 12 30 22 1333802001030
Владимир 16,04 14 34,61 35 26,1 42,77-7131-13-357
Москва 20 15 10 32 28 150-25- 50-9-20-57
Санкт-Петербург 20 15 14 28 22 18330-7-30-45-55

Вот такой размах, кто-то сократил наценку в два раза, кто-то увеличил в три раза.

Из этого следует, что цены на ЖНВЛС не снизятся, но структурно рынок претерпит существенные изменения.

Сегодня на рынке 960 оптовых операторов на рынок объемом в 16,5 млрд долл. Для сравнения, отмечает Давид Мелик-Гусейнов, в США при объеме рынка в 800 млрд долл. всего 40 оптовых дистрибьюторов.

Вымывание с рынка дешевой продукции — необратимое явление, а регулирование ЖНВЛС в предлагаемом виде лишь ускорит этот процесс, утверждает эксперт. Потребители ждут снижения цен, но именно этого, по мнению эксперта, и не произойдет.

Рис. 4. Вымывание с рынка дешевой продукции

Вымывание с рынка дешевой продукции

Что будет происходить с основными игроками рынка — производителями и розничными сетями? Ответ, по мнению эксперта, таков: отечественные производители после 1 апреля начнут пересмотр продуктовой линейки, то есть будут отказываться от производства ставших нерентабельными препаратов. Произойдет очередная волна распродаж государственных аптечных сетей, особенно в тех регионах, которые в преддефолтном состоянии, в частности, в Московской области.

Зам. председателя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев отметил, что главная проблема системы лекарственного обеспечения в стране в том, что нет выверенной по целям и средствам политики, но процветают кампании, организованные по команде сверху.

По самым оптимистичным расчетам эксперта, лишь 8–10% больных имеют реальный доступ к лекарствам за счет государственных средств. Остальные 90% населения в случае заболевания получить лекарства не могут. Заболевший онкологическим заболеванием не может получить лекарства, во всяком случае, до того, как будет признан инвалидом. Между тем затраты на необходимые лекарства для большинства населения непосильны в силу их дороговизны.

Павел Воробьев считает, что фармпромышленность надо перестраивать, а не поддерживать в ее нынешнем состоянии. Помимо прочего, по его мнению, должен существовать негативный перечень, то есть перечень редко применяемых лекарств.

Принято считать, что перечень ЖНВЛС — это ограничитель. По мнению эксперта, он должен выполнять роль мотиватора использования лучших лекарств. В российском же варианте, действительно, список ЖНВЛС превратился в ограничитель для всего фармрынка, ведь если цена того или иного препарата не будет зарегистрирована, то с 1апреля соответствующие лекарства должны будут уйти с рынка, заключает эксперт.

Наталья Гетьман

Приказ Минздрава № 2173 с приложением

Список ЖНВЛС (приложение к приказу 2173)

А. Мешковский. Презентация 

Д.Мелик-Гусейнов. Презентация 

П. Воробьев. Презентация 

23 марта, 2010 г.