Как в больницах восприняли реформу здравоохранения

АВТОРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Елена Тарасенко, заместитель заведующего кафедрой управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.

Максим Эйгель, доцент кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. 

После реструктуризаций в поликлиниках и больницах остались только те медсестры и санитарки, которые готовы работать по-новому. Нагрузка на них возросла, а вот зарплата — не всегда. Те, чьи доходы увеличились, реформу поддерживают. Медсестры, которым приходится трудиться больше за прежние деньги, но не хочется уходить из больницы, вынужденно подстроились к новым требованиям. Персонал, который никак не вписывался в новые реалии, уволился или был сокращен.

Ученые НИУ ВШЭ провели качественное исследование в московских больницах и поликлиниках (глубинные интервью с медсестрами и санитарками)*. Результаты работы вошли в статью «Реформирование здравоохранения: отношение среднего и младшего медицинского персонала к реструктуризации медицинских учреждений».

Время перемен

Лечить лучше и больше, но с меньшими экономическими затратами, — такова суть реформы здравоохранения. С конца 2014 года начались реструктуризации и укрупнения клиник и «оптимизация» персонала. По замыслу, медработники должны трудиться активнее и качественнее.

Медсестры по-разному восприняли перемены. Эксперты разделили опрошенных на три группы в зависимости от отношения к изменениям: «смирившиеся/вынужденные сторонники», «запуганные» и  «убежденные сторонники/выигравшие». «За скобки» вынесена четвертая группа — открытые противники реформы, покинувшие медучреждения. Это те, кто не отвечает новым требованиям.

Большинство респондентов — «смирившиеся». К убежденным сторонникам реформы относятся те, кому она принесла более высокие доходы и статус. «Запуганный» медперсонал — те, кто предпочитает помалкивать, поскольку их точка зрения расходится с официальной. Они согласны трудиться больше даже за меньшую зарплату — просто ради сохранения рабочего места.  

Выигравшие от реформы: проводники идей руководства

Бонусы от изменений получили главные и старшие медсестры больниц и поликлиник. Как правило, это опытные профессионалы с высшим медсестринским образованием и немалым стажем работы. Выгоды из реформы извлекли и их молодые и амбициозные коллеги и вновь нанятый медперсонал. У всех этих категорий выросла зарплата. Отчасти — за счет оказания платных медуслуг и увеличения количества пациентов по квотам ВМП (программа высокотехнологичной медицинской помощи).

Не менее важно и повышение статуса. Роль главных и старших медсестер в больницах и поликлиниках возросла. Исследователи отмечают «рост их автономности, интересные задачи и расширение функций». Так, медсестры взяли на себя часть работы врачей — по первичному обследованию (измерение давления и пр.) и выписке рецептов. 

Рост зарплат и статуса поднял мотивацию медработников. По их словам, они трудятся с удовольствием, оценивают себя как высококомпетентных сотрудников и готовы к повышенным требованиям начальства.

Сторонники реформ не испытывают морального напряжения из-за «оптимизации» медперсонала. Они считают, что изменения пошли на пользу всем: и медучреждениям (они стали работать лучше и «экономнее»), и пациентам. Лечение интенсифицировалось, доступность медуслуг в больницах и поликлиниках возросла.

Как бы то ни было, ряд вакансий медсестер в стационарах не закрыты. Слишком высоки требования к работникам, поясняют исследователи.

«Запуганные» безотказны

Опрошенные из этой группы внутренне не согласны с реформой, однако готовы трудиться даже за меньшую зарплату и более интенсивно. Они помнят пример своих неудачливых коллег, потерявших работу.

К этой группе относятся санитарки. Они понимают, что в случае сокращений не получат внушительных компенсаций, как средний медперсонал. При этом квалификация санитарок не позволяет им чувствовать себя уверенно на рынке труда. Показателен пример респондентки, которая незадолго до интервью пережила сокращение в другом отделении «родной» больницы. Для нее это травматичный опыт, и она «держится» за нынешнюю работу, согласна почти на любые условия.

Такая безотказность может быть связана и с тем, что функции санитарок в ряде больниц передаются сестрам-хозяйкам или же на аутсорсинг.

«Cмирившиеся» избранные

Крепкие профессионалы, медсестры и санитарки, в итоге принявшие новые правила игры, составили костяк группы «смирившихся». Они готовы при необходимости дополнительно учиться, осваивать новые функции, работать более интенсивно. Опрошенные понимают, что не смогут изменить новые правила. Проще под них подстроиться.

При этом респонденты сознают свой профессионализм. Они ощущают себя в «круге избранных» — тех, на кого сделало ставку руководство при изменении алгоритма работы. Осознание своей ценности для начальства и соответствия новым вызовам — «это достаточно мотивирующий факт для них», отмечают исследователи.

К «смирившимся» относится и половина опрошенных медсестер поликлиник, которые работают в первичной диагностике пациентов и выписывают рецепты. «К миксу противоречивых чувств» у них добавляется удовлетворение от того, что их функционал расширился, труд стал автономнее (при тех же обследованиях, например). В глазах пациентов они почти доктора.

Рост ответственности, значимости и возможность влиять на решения врачей «колоссально повышают мотивацию среднего медицинского персонала», комментируют эксперты.

Нагрузка существенно возросла

Почти все опрошенные отмечают рост интенсивности и объемов работы. Число медиков сократилось, а охват пациентов в поликлиниках и стационарах, наоборот, возрос. В больницах, например, выросло количество пациентов по квотам ВМП, то есть увеличилось количество медицинских процедур.

Медики в стационаре предложили такое решение: работать по принципу бригады, где все члены команды могут подменять друг друга. При цейтноте инъекции и капельницы может ставить не только процедурная, но и старшая медсестра, а также постовые медсестры.

Примечательно, что опрошенные довольно спокойно относятся к более интенсивному ритму труда. Это неизбежно в новых обстоятельствах, считают они. «Рабочий день проходит быстрее, поскольку приходится чаще бегать, вертеться, больше обязанностей», — отмечает одна из респонденток. 

Качество медпомощи меняется с трудом

Изменения качества медуслуг информанты оценивают сдержанно. Одни говорят, что всегда работали хорошо. Другие считают, что при «поточном» методе пациенты чувствуют к себе меньше внимания.

Так или иначе, руководство медучреждений теперь больше контролирует качество медуслуг. В ряде организаций введен стимулирующий коэффициент к зарплате в зависимости от качества работы.

По мнению исследователей, пора ввести эффективный контракт для медсестер в поликлиниках, включая индивидуальные надбавки. Ведь, в отличие от врачей, они не видят возможностей, каким образом им повысить зарплату. «У медсестер на одной должности одинаковая зарплата, независимо от уровня интенсивности труда и отношения к работе», — поясняют Елена Тарасенко и Максим Эйгель. Но одно дело — помогать пациентам записаться к врачу с помощью электронного аппарата EMIAS (тут особой квалификации не требуется), и совсем другое — профессиональные медицинские манипуляции.

Большинство опрошенных медсестер привержены профессии и своему учреждению. Они любят свое дело, хотят помогать людям. В родных стенах для них важен теплый психологический климат. Респонденты не хотят уходить из организации и готовы интенсивно трудиться. Таким образом, менеджмент больниц и поликлиник хорошо справился с отбором лояльного медперсонала, резюмируют исследователи.

*За август-октябрь 2015 года было проведено 32 глубинных интервью со средним и младшим медперсоналом в столичных стационарах и поликлиниках.

Автор текста: Соболевская Ольга Вадимовна, 23 мая, 2017 г.