«Дети из пробирки»: тираж ограничен

«Дети из пробирки» — хорошо обкатанная и действенная технология. Но в России таких новорожденных лишь 1,3% от всех младенцев (2014 год). Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — от экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) до суррогатного материнства — по-прежнему остаются услугой не для всех. По мнению Ольги Исуповой, развитие новых опций тормозят не только их дороговизна и транспортные барьеры, но и недоверие к ним в обществе. В статье «Вспомогательные репродуктивные технологии: новые возможности» исследователь размышляет, как демократизировать медпомощь бесплодным парам и увеличить вклад «детей из пробирки» в общую рождаемость.

Автор исследования:

Ольга Исупова, социолог, старший научный сотрудник Института демографии НИУ ВШЭ

 

Неизбежные услуги

Казалось бы, нужность ВРТ очевидна. В мире бесплодны около 15% пар — это те, кто не может без помощи медицины зачать/выносить ребенка. «В России, возможно, таких союзов столько же, хотя достоверное статистическое исследование в этой области провести очень сложно», — отмечает Ольга Исупова. Ряд ученых дают цифру 15-20% (см. Лечить бесплодие проще, чем переубеждать child-free). 

Технологии помощи таким парам вполне эффективны. За 20 лет сбора статистики по ВРТ в стране родилось 130,8 тысяч «детей из пробирки». Однако это неполные данные. Не все клиники отчитывались, не все пациенты сообщали об исходах беременности.

Так или иначе, статистика по ВРТ-детям не очень впечатляющая. Тем временем значимость вспомогательной репродукции только растет. Новые методы превратились в демографический императив (см. Лечить бесплодие проще, чем переубеждать child-free). Это связано с тем, что: 

 Женщины откладывают рождение детей на более старшие возраста.Причины разные: от идейных (приоритет — карьера, получение образования, жизнь «для себя») до социально-экономических (нестабильный заработок; мало денег, чтобы «поднять» ребенка; нет своего жилья и пр.). Желание повременить с детьми также может объясняться неуверенностью в партнере. Наконец, есть убежденные child-free – женщины, которые не хотят иметь детей. Впрочем, со временем они нередко меняют свои установки (Чайлдфри составляют резерв позднего материнства). Главное, чтобы не было слишком поздно: репродуктивные возможности с возрастом снижаются. И тогда для успешного зачатия и вынашивания ребенка медикам приходится «вмешиваться в природу».

 Круг потенциальных родителей расширился. ВРТ необходимы однополым парам.

 ВРТ помогают людям с тяжелыми заболеваниями (сердечными, онкологическими и пр.) родить здоровых детей.

 Особый случай — заморозка и хранение спермымужчин, чья работа связана с риском для жизни.

При всей значимости новых методов, отношение общества к ним очень разное. Одни — например, ЭКО — более спокойно воспринимаются в обществе. Другие — прежде всего суррогатное материнство — одобряются далеко не всеми (см. «Дети из пробирки»: чего боятся россияне).

Суд над ВРТ

Один из самых чувствительных моментов — цена технологий. Она служит примером проявления социального неравенства. Государственные квоты на такую медпомощь получают далеко не все, а самостоятельная ее оплата многим не по карману. Да и ехать за сотни километров в репродуктивную клинику (основная их масса – в Москве и Санкт-Петербурге) и долго лежать там бывает непросто. Показательно, что в одном из опросов респонденты в связи с ВРТ назвали две ассоциации: «деньги» и «дорого» (см. «Дети из пробирки»: чего боятся россияне). В СМИ эти темы фигурируют зачастую в контексте жизни элиты и селебрити. Кроме того, оплатить, к примеру, услуги суррогатной матери могут далеко не все пары. И этот денежный барьер во многом сдерживает развитие ВРТ. Но в той же степени медицинский прогресс тормозят предубеждения.

 «Дарвинисты» возражают против вмешательства в природу. Аргумент – риск передачи слабых генов, сбой естественных механизмов и пр.

 Носители «сакрального дискурса» протестуют против технологизации таинств (зачатия ребенка) и манипуляций с эмбрионами.

 «Гуманисты» предостерегают против биологической эксплуатации женщин и коммерциализации деторождения (ребенок становится предметом «купли - продажи»).

 Иногда и педиатры критикуют ВРТ: по некоторым данным, «дети из пробирки» чаще страдают врожденными заболеваниями.

Отдельный сюжет — риски «размывания» родительства и дележа ребенка (см. Врачи разводят коммерческое и настоящее материнство, Дети из пробирки меняют представления о родстве). ВРТ привели к появлению «распределенного» родства: есть биологическая мать, а есть гестационная (суррогатная — та, которая вынашивает). Это чревато судебными тяжбами по поводу того, чей ребенок на самом деле.

Все эти нюансы могут мешать апгрейду ВРТ и заставлять людей по идейным причинам отказываться от «искусственной» репродукции, отмечает Ольга Исупова. Между тем, новым технологиям есть куда развиваться.

Демографический вклад ВРТ

В 2014 году отчитались за применение вспомогательных репродуктивных опций 133 клиники, или почти 80% от общего числа репродуктивных клиник в России (источник данных — Российская ассоциация репродукции человека, РАРЧ; самые свежие данные – за 2014 год). В том же году доля ВРТ-родов впервые превысила 1% в общей рождаемости. Урожай «детей из пробирки» был чуть больше – 1,3%, поскольку при искусственном оплодотворении вполне обычно многоплодие: рождаются двойни и тройни. Однако по доле ВРТ-родов Россия отнюдь не рекордсмен. В Европе процент таких новорожденных варьировался от 0,2% в Румынии до 5,8% в Дании.

«По данным Росстата, среднее население России в 2014 году составляло 143,8 млн человек, и количество ВРТ-циклов на 1 млн населения составляло 665», - отмечает исследователь. Это значит, что «доступность вспомогательной репродукции далека от предельной», подчеркивает Ольга Исупова.

По количеству циклов с Россией сопоставимы Польша, Аргентина, Казахстан и Канада (данные 2010 года). В числе лидеров по ВРТ – Израиль (4775 циклов на 1 млн населения), Дания и Бельгия - порядка 3000 циклов ВРТ (данные 2010 года). Среди «двухтысячников» - Испания, Япония, Норвегия, Швеция, Чехия и Греция. «Если говорить о больших мировых регионах, то доступность была наиболее высокой в Австралии/Новой Зеландии (2337 циклов на 1 млн населения) и наиболее низкой – в Латинской Америке (152), а также в Африке южнее Сахары (87)», — подчеркнула исследователь.

Эффективные методы

К эффективности ВРТ в России претензий нет: клиники работают на мировом уровне и используют все существующие опции — от ЭКО до суррогатного материнства. «Частота наступления беременностей почти не менялась 5 лет с 2009 по 2014 год и составляла чуть более 30% в программах экстракорпорального оплодотворения, 27-29% – в программах ИКСИ», — подчеркивает Ольга Исупова (см. ниже). В программах донорства ооцитов эта частота была повыше — около 38%. А в криоциклах она выросла к 2014 году до 37%, так как «улучшились техники замораживания эмбрионов». Для сравнения: в среднем по миру частота наступления беременностей при ЭКО составляла 25,4%, при ИКСИ — 26,8 (2010 год).

Словарь вспомогательной репродукции

Цикл ВРТ — весь процесс, начиная со стимуляции овуляции у женщин до подтверждения наступления беременности. 
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – технология, применяемая при женском бесплодии. Яйцеклетка, извлеченная у пациентки, помещается в среду со сперматозоидами (условно говоря – «в пробирку», in vitro). Полученный эмбрион переносят в матку пациентки. 
ИКСИ (introcytoplasmic sperm injection) используется при тяжелом мужском бесплодии. В отобранную яйцеклетку с помощью тончайшей иглы вводится один фертильный сперматозоид. Потом, как и при ЭКО, эмбрион подсаживают пациентке. 
Криоциклы позволяют повторить процедуру переноса эмбрионов, а также избежать многоплодия. Часть полученных при ЭКО/ИКСИ эмбрионов замораживается, и, если первый цикл прошел неудачно, есть возможность продублировать его. Криоциклы позволяют заморозить эмбрионы для деторождения в более позднем возрасте. Или родить людям, которым поставили тяжелый диагноз и назначили сложное лечение (например, химиотерапию при раке). 
Искусственная инсеминация используется при нетяжелом мужском бесплодии. Сперма вводится в организм женщины с помощью катетера. 
Донорство гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) — люди делятся здоровыми яйцеклетками и сперматозоидами (платная услуга). 

В 2014 году в России было выполнено 95,6 тыс. циклов ВРТ и почти 14 тыс. инсеминаций. При этом круг пациентов, которые нуждаются в ВРТ, не слишком «возрастной». Женщин в возрасте старше 40 лет было 14%. За рубежом доля таких пациенток в среднем составила 23,2% (2010 год).

Резервы роста

Больше всего клиенток в возрасте от 40 лет было в Греции, Швейцарии и Италии. А в республиках бывшего СССР — в Украине и Белоруссии — наоборот, было больше всего пациенток моложе 35 лет. В более традиционных европейских странах, где ценность деторождения несомненна и его стараются не откладывать на поздний возраст, к ЭКО прибегают в более молодом возрасте, комментирует исследователь. «Наиболее поздно к ЭКО обращаются в странах с так называемыми посттрадиционалистскими ценностями, где материнство откладывается надолго, а женщины верят в свою фертильность вплоть до самых поздних репродуктивных лет…», — добавляет Ольга Исупова.

Если аудиторией ВРТ станут женщины среднего репродуктивного возраста (от 34 до 40 лет), демографический вклад ВРТ увеличится. При этом самые ходовые технологии (ЭКО, ИКСИ, донорство гамет и пр.) уже заняли свою нишу. И потенциал ее увеличения невелик.

Однако возможны и другие варианты экстенсивного развития технологий. Среди условий их реализации:

 расширение географической и экономической доступности ВРТ. Репродуктивные клиники должны появиться в большем количестве городов. Снижение цен на эти медуслуги может произойти за счет увеличения количества государственных квот. «Сейчас в России в среднем пара может получить бесплатно одну попытку, а в Бельгии – шесть, - рассказывает Ольга Исупова. – В Израиле нет ограничений по количеству попыток для пары до появления у нее двух детей».

 снижение роли предрассудков и запретов. Пока в ряде стран происходит консервативный поворот и обсуждаются, в том числе и в России, запреты в области ЭКО;

 поддержка развития новых технологий: преимплантационной диагностики, замораживания яйцеклеток и тканей яичника, донорства цитоплазмы и пр. Это позволит женщинам старшего возраста иметь генетически своих детей. И – шире – увеличит «урожайность» вспомогательной репродукции.

См. также:

«Дети из пробирки»: чего боятся россияне
Чайлдфри составляют резерв позднего материнства
Врачи разводят коммерческое и настоящее материнство
Дети из пробирки меняют представления о родстве

Автор текста: Соболевская Ольга Вадимовна, 13 июля, 2017 г.