Ценообразование в фармацевтике

В Издательском доме ВШЭ вышел перевод книги Марианы Маццукато «Ценность всех вещей. Создание и изъятие в мировой экономике». IQ.HSE публикует фрагмент, посвящённый тому, как работает фармацевтический сектор, и почему лекарства стоят столько, сколько они стоят.

Современная патентная система, вероятно, нигде не является более вредоносной, чем в ценообразовании в фармацевтической отрасли. Это — живой урок злоупотребления самой идеей ценности. В таких интенсивно использующих патенты секторах, как фармацевтика, более масштабная патентная защита не привела к росту инноваций — на деле произошло противоположное. Мы получили больше медикаментов с незначительной или вообще отсутствующей терапевтической ценностью, а в процессе состоялось множество судебных разбирательств, в рамках которых были предприняты попытки распространить действие патентов на уже существующие лекарства путем перетасовки прежних сочетаний препаратов. 

Эти тяжбы придают вес утверждению, что патентная правовая система стала главным источником изъятия ценности вместо обеспечения стимулов для создания ценности посредством фармацевтических инноваций. Хуже того: поскольку большинство ключевых научных открытий, стоящих за инновациями в здравоохранении, финансировали государственные институты, налогоплательщики теперь платят дважды: сначала за эти исследования, а затем — за премиальную надбавку, которую фармацевтические компании взимают за свои лекарства. Кроме того, растущие доходы от патентов укрепляют положение уже состоявшихся игроков и оставляют не у дел конкурентов.

То, каким образом патенты приводят к монопольному ценообразованию, иллюстрирует один недавний пример. В начале 2014 года фармацевтический гигант Gilead вывел на рынок новое средство против вируса гепатита С под маркой «Sovaldi». Это был примечательный шаг вперед в сравнении с существовавшими методами лечения данного опасного заболевания, которым страдают около 3 млн человек в США и 15 млн человек в Европе. 

Чуть позже в том же году Gilead выпустил улучшенную версию «Sovaldi» под названием «Harvoni». Запуск продаж этих двух новых лекарств сопровождался масштабным освещением в СМИ. Однако причиной этого был не их терапевтический потенциал, а их цена: трёхмесячный курс «Sovaldi» стоил 84 тыс. долларов (ровно 1000 долларов за одну таблетку), «Harvoni» — 94,5 тыс. долларов. 

Случай «Sovaldi» и «Harvoni» не является чем-то из ряда вон выходящим. Стоимость препаратов «особого перечня», предназначенных для лечения сложных хронических заболеваний, таких как рак, ВИЧ или воспалительные заболевания, в последние годы поднялась до небес, дав повод для горячих споров о том, почему цены на них столь высоки и обоснованы ли они. Противораковые препараты, которые продляют ожидаемую жизнь пациента всего на несколько месяцев, стоят сотни долларов в день.

Случай «Sovaldi» привлек внимание Конгресса США: два члена Сенатского комитета по финансам, включая его тогдашнего председателя Рона Уайдена, направили в компанию Gilead письмо, в котором выразили свою озабоченность ситуацией и потребовали детального объяснения того, как формируется цена «Sovaldi». Это была правильная постановка вопроса. Цены на лекарства особого перечня совершенно не связаны с издержками по их производству. Например, исследователи установили, что стоимость производства 12-недельного курса «Sovaldi» составляет где-то между 68 и 136 долларами. Каким же образом фармацевтическая индустрия обосновывает то, что она устанавливает цены, в сотни раз превосходящие производственные издержки?

Здоровье пациента и нездоровые прибыли

Фармацевтические компании приводят в свою защиту стандартное утверждение, что столь высокие цены необходимы для покрытия издержек на исследования и разработки при создании новых препаратов и в качестве компенсации за риски, связанные с исследованиями и клиническими испытаниями. Однако общественное мнение относится к данной аргументации всё более критически, и на то есть убедительные основания, поскольку исследования показали, что она не соответствует действительности.

Во-первых, расходы на фундаментальные исследования со стороны фармацевтических компаний очень невелики в сравнении с получаемыми ими прибылями. Кроме того, они гораздо меньше, чем те средства, которые фармкомпании тратят на маркетинг, и зачастую меньше тех сумм, что они расходуют на обратный выкуп акций с целью повышения их стоимости в краткосрочном периоде, на опционы по акциям и вознаграждение топ-менеджеров.

Во-вторых, исследования, приводящие к настоящим инновациям в фармацевтике, под которыми в широком смысле понимаются новые молекулярные структуры, проводились главным образом в лабораториях, финансируемых государством. Фармацевтическая индустрия всё больше концентрировала свои расходы на исследования и разработки в рамках гораздо менее рискованной предрегистрационной стадии, а также на «препаратах-аналогах» — незначительных вариациях уже существующих продуктов.

Например, исследование, которое привело к открытию основного компонента препаратов «Sovaldi» и «Harvoni», профинансировали Национальные институты здравоохранения и Министерство по делам ветеранов США, причем не только его раннюю научную стадию, но и более поздний этап клинических испытаний. Частные инвесторы за целое десятилетие потратили на исследования и разработки для «Sovaldi» и «Harvoni» не более 300 млн долларов (а возможно, гораздо меньше). Если принять во внимание тот факт, что за первое полугодие 2015 года продажи двух этих препаратов принесли в совокупности порядка 9,4 млрд долларов (а за первые три года с момента запуска — с 2014 по 2016 год — эта сумма составила 45 млрд долларов), становится понятно, что их цена совершенно несопоставима с затратами на исследования и разработки.

Поэтому неудивительно, что фармацевтические компании стали занимать иную линию обороны, утверждая, что данные цены пропорциональны неотъемлемой «ценности» их препаратов. «Неверно обсуждать цену», — заявлял исполнительный вице-президент Gilead Грегг Олтон в ответ на критику по поводу цены на «Sovaldi». «Предметом дискуссии должна быть ценность», — ещё более откровенно говорил такой корифей фармацевтической индустрии, как Джон ЛаМаттина, бывший вице-президент компании Pfizer. В опубликованной в 2014 году в журнале «Forbes» статье под названием «Политики должны обсуждать не цену лекарств, а их ценность» он утверждал:

В умах пациентов, врачей и покупателей ценообразование на медикаменты не должно слишком тесно связываться с расходами на биомедицинские исследования и разработки и ассоциироваться с возвратом инвестиций в них. Ценообразование должно базироваться на одном принципе — той ценности, которую конкретный препарат имеет для здравоохранения в части:

1. спасения жизней людей;
2. облегчения боли/страданий и улучшения качества жизни пациентов;
3. снижения совокупных расходов на здравоохранение.

Интересно, что ЛаМаттина так же открыто утверждал: ценообразование, основанное на ценности, предполагает такое обоснование взимания цен, которое совершенно не соответствует производственным издержкам и затратам на исследования и разработки. В своем комментарии по поводу самого дорогого лекарства в мире, препарата «Soliris» компании Alexion, используемого для лечения редкой формы анемии, а также редкого расстройства почек, ЛаМаттина отмечал, что его цена (440 тыс. долларов в год для одного пациента) «действительно не соответствовала расходам на исследования и разработки, потребовавшиеся для вывода этого препарата на рынок». Однако, добавлял он,

частные страховщики и национальные учреждения здравоохранения в Европе охотно платят за это лекарство. Почему? Потому, что издержки на уход за пациентами с соответствующими заболеваниями могут вылиться в миллионы ежегодных расходов. Даже при столь высокой цене «Soliris» действительно экономит средства системы здравоохранения, поскольку его использование приводит к значительному снижению других расходов, которые формируются этими пациентами.

Утверждается также, что высокие цены на лекарства особого списка оправданы тем, какие блага они предоставляют пациентам и обществу в целом. На практике это подразумевает соотношение между ценой того или иного препарата и теми издержками, которые заболевание может причинить обществу, если его не будут лечить или будут лечить менее эффективными методами. Поэтому в «докладной записке», подготовленной Американской ассоциацией фарминдустрии PhRMA с целью обоснования высоких цен, говорится, что «каждый дополнительный доллар, потраченный на медикаменты для прикреплённых пациентов с застойной сердечной недостаточностью, высоким артериальным давлением, различными видами диабета и высоким холестерином, давал от 3 до 10 долларов экономии на помещение пациентов в палаты неотложной помощи и госпитализацию». 

В этом же документе отмечается, что «для нынешнего и будущих поколений экономическая ценность 10-процентного снижения уровня смертности от рака составляет примерно 4,4 трлн долларов», а «исследования и препараты биофармацевтической отрасли являются единственным шансом на выживание для пациентов и их семей». Несмотря на то что эти утверждения могут соответствовать действительности, удивительно, что они используются в качестве объяснения (или оправдания) высоких цен на лекарства.

Критики подобного подхода приводили контраргументы, что внятной взаимосвязи между ценами на лекарства специального списка и обеспечиваемыми ими медицинскими благами в действительности нет. На их стороне имеются определенные факты. Тематические исследования продемонстрировали отсутствие корреляции между ценами на лекарства от рака и их выгодами. Одно такое исследование 2015 года, основанное на примере 58 препаратов от рака, одобренных в США в 1995–2013 годах, иллюстрирует, что их выгоды для сохранения жизни пациентов не объясняют их растущую стоимость. Знаменитый онколог профессор Питер Бах разместил в сети интерактивный калькулятор, с помощью которого можно установить «корректную» цену на лекарства от рака на основании их ценностных характеристик — увеличения ожидаемой продолжительности жизни, исключение побочных эффектов и т.д. Этот калькулятор показывает, что основанная на ценности цена большинства лекарств ниже, чем их рыночная цена.

Но большинство критиков фармацевтической индустрии, к сожалению, ведут борьбу с помощью своих аргументов на том же поле, которое выбрали сами крупные фармкомпании. Иными словами, они по умолчанию принимают ту идею, что цены должны быть связаны с некоей внутренне присущей ценностью того или иного препарата, измеренной в финансовой ценности его благ для пациентов и общества — они же издержки, которых удалось избежать. Это не столь странно, как может показаться.

Идея ценообразования, основанного на ценности, исходно разрабатывалась учёными и политиками для противодействия росту цен на лекарства и более рационального распределения бюджетов государственного здравоохранения. Например, в Великобритании Национальный институт здоровья и клинического совершенствования рассчитывает ценность лекарств по критерию добавленных лет жизни с поправкой на качество (QALY), которые обеспечиваются для каждой группы пациентов. 

Один QALY — это год абсолютного здоровья; если же здоровье не является таковым, то значение QALY составляет меньше одного года. Результативность затрат оценивается из расчёта стоимости лекарств или лечения на один QALY. В целом Национальный институт здоровья и клинического совершенствования считает тот или иной фармацевтический продукт эффективным по затратам, если он стоит менее 20–30 тыс. фунтов стерлингов на один обеспеченный QALY. Подобная основанная на цене оценка достаточно эффективна: институт постоянно консультирует Национальную службу здравоохранения Великобритании по выбору препаратов.

Анализ результативности затрат наподобие того, который проводит Национальный институт здоровья и клинического совершенствования, имеет смысл для распределения ограниченного бюджета национальной системы здравоохранения. В США, где подобный анализ не проводится, а переговоры национальной страховой системы с фармацевтическими компаниями законодательно запрещены, стоимость лекарств гораздо выше, чем в Великобритании, причём и растёт она гораздо быстрее. Как следствие, при оценке по такому критерию, как QALY, цены на лекарства специального списка в США не соотносятся с обеспечиваемыми ими медицинскими благами.

Для объяснения очень высоких цен на лекарства из особого списка достаточно традиционного базового анализа эластичности спроса (позволяющего установить, насколько потребители чувствительны к изменениям цен в зависимости от характеристик товаров), который делает ещё более неубедительными пустые риторические заявления фармкомпаний о ценности. Лекарства особого списка, такие как «Sovaldi» и «Harvoni», защищены патентами, поэтому их производители являются монополистами — устанавливаемые ими цены не сдерживаются за счёт конкуренции. Однако в типовом случае можно ожидать, что сдерживающим фактором окажется эластичность спроса: чем выше цена, тем меньше спрос на продукцию монополиста. Однако эластичность спроса на лекарства особого списка, конечно же, очень низка, поскольку на кону стоят человеческие жизни. Эти лекарства нужны людям, чтобы получить хоть какой-то шанс на выживание, и медицинские страховщики — хоть государственные, хоть частные — обязаны за них платить.

Логичным следствием сочетания монополии и твердого спроса являются запредельно высокие цены, что и происходит с лекарствами особого списка. Это объясняет, почему фармацевтические компании имеют абсурдно высокие нормы прибыли: в дополнение к обычной норме прибыли они могут извлекать огромные монопольные ренты.

По данным рэнкинга, составленного Forbes в 2014 году, десять крупнейших фармацевтических компаний имеют среднюю рентабельность по чистой прибыли в 19% — самый высокий уровень данного показателя по всем отраслям, включенным в глобальное исследование Forbes. Лидирует в этой группе корпорация Pfizer с невероятной рентабельностью в 41%. Лишь крупные банки, которые, как хорошо известно, извлекают рентные доходы благодаря своему размеру и политическому влиянию, имеют уровень рентабельности, сопоставимый с фармацевтическими компаниями, хотя, для сравнения, десятка крупнейших компаний автомобильной промышленности, которая также является одной из наиболее прибыльных в мире, имеет среднюю рентабельность по чистой прибыли в 6%.

На помощь может прийти оценка, основанная на ценности, наподобие той, которую проводит Национальный институт здоровья и клинического совершенствования, поскольку она сокращает спрос на препараты монополистов и не позволяет им взимать любую цену, какую они захотят. Однако у этого есть и негативная сторона: ценой увеличения эластичности спроса на лекарства становится то, что некоторые пациенты остаются без необходимых им лекарств, поскольку фармацевтические компании могут и не снизить свои цены настолько, чтобы лечение получил каждый нуждающийся в конкретном лекарстве, если это сократит их нормы прибыли ниже желаемого компаниями уровня. 

Именно это произошло в Великобритании, где Национальный институт здоровья и клинического совершенствования отверг использование в Национальной службе здравоохранения отдельных противораковых препаратов из-за их высокой цены. То же самое происходит и в США, где некоторые частные и государственные страховщики отказались предоставлять «Harvoni» застрахованным пациентам до тех пор, пока их болезнь не дойдет до крайне развитой стадии.

Однако ничего не говорится о том, что принципиально порочен сам принцип, согласно которому цена на лекарства из специального списка должна уравновешивать расходы, на которых экономит общество. Если рассматривать подобный принцип всерьёз, то элементарные методы лечения или вакцины должны стоить целое состояние. По той же самой причине можно задаться вопросом: сколько должна стоить вода, учитывая её неотъемлемую ценность для общества?

Махинации с ценообразованием на лекарства привели к регулярным баталиям между финансируемыми государствами системами здравоохранения (там, где они существуют), частными и государственными страховыми программами и крупными фармацевтическими компаниями. Долгосрочные же решения, которые обеспечат доступ к действительно доступным лекарствам, могут быть найдены только путем разоблачения идей о том, что в основе этих лекарств лежит некая ценность.
IQ

4 июня, 2021 г.