• A
  • A
  • A
  • АБB
  • АБB
  • АБB
  • А
  • А
  • А
  • А
  • А
Обычная версия сайта

Здоровье мимо кассы

Почему врачи назначают платные процедуры?

ISTOCK

Доктора часто предлагают пациентам дополнительные услуги за деньги. При этом ими не всегда движет мотив заработка. Врачи исходят из очень разных соображений. Нередко нужно уточнить диагноз, проверить состояние организма в целом. Бывает, что медик просто следует требованиям начальства проводить больше процедур. А иногда и сами пациенты стремятся больше узнать о своём здоровье. Так или иначе, (бес)платные услуги многое говорят о профессионализме докторов и их отношении к «целевой аудитории». IQ.HSE изучил модели поведения врачей в отношении платных услуг с помощью статьи стажёра-исследователя Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ Екатерины Андреевой.

Важны не только деньги

Врач — профессия помогающая. При таком роде занятий первична забота о людях, действенная поддержка. Это всегда стоит учитывать при анализе мотивов, которыми руководствуются медики в своей практике — в частности, в назначениях тех или иных процедур.

Научный анализ мотивации медиков в динамике показал, что для врачей стабильно превалируют прежде всего профессиональные ценности: интерес к работе и желание помочь больному. Заработок только на третьем месте. А карьера вообще второстепенна.

«Деньги важны, но нужно и профессиональное достоинство, и доверие пациентов, — замечает в беседе с IQ.HSE терапевт Евгений С. — Мы обязаны помогать. Делаешь всё, чтобы лечить хорошо и при этом не вводить пациентов в траты. У нас много пенсионеров, и заставлять их платить — это против любой этики». Хирург Валерий Г. убежден: «Важен результат, что люди чувствуют себя лучше. Ты понимаешь, что ты компетентен и нужен людям».

Как отметила респондент-врач в одном из исследований, «вредно думать, что всё определяется деньгами». И хотя повышение зарплат и стимулирующие надбавки, бесспорно, необходимы, но для врачей не менее важны нематериальные аспекты: профессиональная совесть, социальное признание, возможность качественно лечить людей и совершенствовать свои умения.

Уважение к профессии, хорошее оборудование и достойные условия труда повышают мотивацию. Как правило, в случае с врачами все эти мотивы действуют вкупе — социологи говорят о полимотивации. Если зарплата растёт, но оборудование старое, хорошо работать сложно. «Это мешает лечить людей и бьёт по самооценке», — говорит Валерий Г. Разочаровывает и потребительское отношение пациентов. «Иногда они общаются с нами как с обслуживающим персоналом. Это выбивает из колеи», — подчёркивает собеседник IQ.HSE.

Всё для пациентов

«Нужна точная и исчерпывающая диагностика, и она как раз может быть платной, как высокотехнологичная», — замечает в интервью с IQ.HSE невропатолог Мария Р. Информировать пациента о возможностях получения бесплатной медицинской помощи необходимо обязательно. «Но на деле часто бывает, что проще и быстрее получить платную услугу, чем стоять в очереди за бесплатной», — уточняет собеседница IQ.HSE. «Тут всё неоднозначно, не всегда получается провести бесплатные обследования. Либо приходится жертвовать качеством», — говорит гинеколог Анастасия Б.

По данным Росстата, 95% платных медуслуг осуществляются в государственных учреждениях. При этом любая медуслуга должна оказываться врачом в случае необходимости и в интересах пациента. Это следует и из стандартов оказания медпомощи, закрепленных в законе об основах охраны здоровья граждан РФ, и из профессиональной этики врача.

Между тем, размер зарплаты докторов нередко зависит, в том числе, от объёма выполненных платных услуг. А назначение необязательных процедур не выходит за рамки закона, так как объективность назначения не может быть оценена. По сути, у врача есть возможность маневра: он имеет право использовать большее количество услуг, чем указано в стандарте. В итоге доктор оказывается перед выбором между личной выгодой и профессиональными и этическими нормами.

«Сейчас у нас люди сами заботятся о здоровье, — говорит гинеколог Анастасия Б. — И я им объясняю, какую диагностику надо пройти, чтобы знать о своём состоянии. Есть приоритеты, прописанные стандартами. А есть вишенки на торте — для тех, кто хочет знать о себе всё. Тут больше платных услуг».

При этом зарубежные исследования показывают, что медики предоставляют намного больше услуг тогда, когда те оплачиваются отдельно, а не назначается фиксированная зарплата за количество пациентов. Кстати, в последнем случае врачам, как оказалось, проще работать качественно, поскольку материальная мотивация не вытесняет профессиональную.

(Пере)страховая система

Ряд других зарубежных работ продемонстрировали, что причины гипердиагностики довольно разнообразны. Среди них: боязнь не заметить что-то важное в состоянии пациента, желание избежать критики со стороны начальства, неопределенность диагноза, стремление полностью проверить пациента во время его пребывания в стационаре, намерение обеспечить спокойствие пациента и даже недостаточная компетентность. «У нас все бесплатно, но местами — платно, — замечает невропатолог Мария Р. — Если руководство считает, что надо на [платные] процедуры с такими симптомами, приходится подчиняться. Но и по-любому лучше подстраховаться и назначить процедуру».

По мнению врачей, проблема выбора, назначать платные услуги или нет, должна рассматриваться в общем контексте отношений «пациент — врач». Исследователи выделяют, например, такие модели отношений:

 инженерная: доктор относится к больному как к механизму, который нужно отладить, и лечение стандартизируется;

 патерналистская модель: врач берёт на себя «отеческую» заботу о пациенте и в лечении всё решает за него;

 коллегиальная модель: медик принимает решение вместе с пациентом.

Таким образом, и модели отношений, и мотивы труда врачей — разные. Так что ситуация выбора при назначении платных процедур на деле имеет более богатый спектр, чем просто альтернатива между личной финансовой выгодой и заботой доктора о пациенте, что подтверждают и зарубежные работы.

Нестандартные подходы

В новом исследовании Екатерины Андреевой респонденты часто говорили о неэффективности стандартов оказания медпомощи и об использовании их, скорее, в отчётах, чем в реальной практике. «Врачи отмечают существование большого количества подходов к диагностике и лечению в медицинском сообществе, а не определенного стандартного», — пишет исследовательница.

Такая ситуация говорит об отсутствии единых формальных норм, регулирующих назначение платных услуг, а также о высокой роли неформальных профессиональных норм и личной мотивации докторов относительно (не)назначения платных услуг. 

Платные назначения респонденты воспринимают по-разному. Одни считают, что любая платная услуга факультативна. Другие полагают, что высококвалифицированная помощь подразумевает широкий набор диагностических услуг, в том числе платных. «Такое расхождение объясняется отношением к появлению платных элементов в государственной системе здравоохранения и адаптивной способности приспособиться к новым условиям работы», — поясняет автор.

Екатерина Андреева по итогам интервью с врачами разных специальностей в возрасте от 26 до 68 лет из государственных учреждений (поликлиник, больниц, диспансеров и пр.) выделила семь моделей их поведения в отношении платных услуг:

 «зарабатывание денег»; 

 «полипрагмазия»;

 «коллегиальность»; 

 «человек-система»; 

 «полторы ставки»;

 «вне системы»;

 «избегание».

Зарабатывание денег: повысить благосостояние

В этой модели врачи прописывают дополнительные процедуры для повышения своего дохода (превалирует ценность материального достатка). «У нас очень много сейчас назначается дорогих обследований, которые не нужны, — рассказывает 51-летний хирург. — Может, это связано с финансовыми историями».

Возможный мотив — и ситуация в семье. «У меня есть знакомые ребята, которые женились и у которых ребёнок родился, — рассказывает 30-летний стоматолог. — Они взяли сейчас квартиру в ипотеку в Москве, 45 тысяч в месяц платёж. Он будет всё, что угодно тебе впаривать, потому что ему жить не на что».

Лейтмотивом многих интервью были рассуждения о том, что зависимость зарплаты от количества назначенных платных услуг — плохая практика для бюджетных учреждений. Она ухудшает качество медицинской помощи.

Полипрагмазия: самозащита в условиях конвейера

Само слово «полипрагмазия» — медицинский термин, означающий одновременное назначение множества лекарств или процедур. В этой модели при большом количестве пациентов и ограниченном времени на приём назначение нескольких платных процедур служит способом защиты и подстраховки. «Как на фабрике работаешь, — сетует 68-летняя терапевт. — Там же идёт поток: один, другой, третий. И здесь то же самое». Если прописать сразу несколько процедур, то, по мнению респондентов, можно сделать качественную диагностику.

В этом случае работает инженерная модель отношений доктора и больного, и последний воспринимается не как человек, а как тип проблемы. 38-летняя кардиолог поясняет: «Я уже в таком начинаю работать режиме: у меня в голове сразу 4–5 направлений, быстрее этому сделать, того принять, а эти уже ждут».

В подобной модели врач руководствуется ценностью безопасности. Он отвечает за пациента и боится допустить ошибку, поэтому отчасти и перекладывает ответственность на медицинское оборудование. При этом врачи признаются, что некоторые назначения — лишние. «Назначаешь уже всё подряд, — говорит 68-летняя терапевт. — Подумать некогда уже».

Коллегиальность: пусть решает пациент

В этой модели врачи перекладывают ответственность за принятие решения на пациента. «Объясняешь, что сейчас есть современный метод — дополнительно могу назначить дорогостоящие способы обследования, — рассуждает 54-летняя гинеколог. — Если пациент соглашается, он это делает». Врач заботится о своём реноме в глазах посетителей (актуальна ценность репутации), консультирует, какие возможны варианты по процедурам.

В этом паттерне для медика важно доверие пациентов. И необязательные процедуры могут назначаться, только если этого хотят сами посетители.

Респонденты этой группы положительно воспринимают слово «услуга». Если пациент хочет получить высокотехнологичную услугу, и достаточно оперативно, он должен за это заплатить. «Я могу назначить больше, если у пациента есть возможности и он хочет получить быстро качественные результаты и вылечиться, — говорит 54-летняя гинеколог. — Поэтому он платит деньги и получает медицинскую услугу».

«Человек-система»: следовать предписаниям

Врачи, придерживающиеся этой модели поведения, приспосабливаются к правилам системы и назначают платные медуслуги в зависимости от задачи, поставленной руководством. Объяснением могут служить ценность конформизма и/или боязнь возможных санкций со стороны начальства. «Где-то приказ, то есть чем больше ты назначишь... — размышляет 51-летняя гинеколог. — Приказ на уровне руководства, что ты должен: сделать одно, второе, послать к тому, к другому». Часто такая ситуация характерна для частных клиник, нацеленных на получение прибыли.

Некоторые опрошенные подчеркивают, что в их организации прописаны все детали приёма пациентов, а соблюдение требований контролируется на нескольких уровнях. «Всю нашу работу организовывают, исходя из медико-экономического обоснования, то есть рассчитана работа с человеком посекундно, — рассказывает 38-летняя кардиолог. — Нужно укладываться в определенную схему».

В некоторых случаях доктор действует по этой модели из-за эмоционального выгорания — крайней усталости и демотивации. Он чувствует себя загнанным в угол и готов выполнять всё предписанное. 55-летний уролог сетует: «Я уже на той стадии, когда со всем готов смириться. Меня уже “забили” до той степени, когда мне всё хорошо». 

Работа при этом превращается в монотонный и стрессогенный труд, человек чувствует себя винтиком системы. 59-летний кардиолог подчёркивает: «Никакого личного подхода здесь нет, ведь тебя загоняют в определённые рамки. Работа твоя ценится по тому, как ты выполняешь правила». Отношения с пациентом, тем самым, становятся деперсонализированными, что может плохо отражаться на качестве лечения.

«Полторы ставки»: лучше много работы

В этой модели доктор избегает назначения необязательных платных процедур. Для повышения своего достатка он, скорее, будет совмещать работу в нескольких учреждениях, брать дежурства и трудиться сверхурочно. Кардиолог (41 год) поясняет: «Чтобы семью обеспечивать, я работы больше беру, количество пациентов увеличиваю, на объеме и заработок выше получается».

Для врачей этой группы важны ценность репутации и этические категории, чтобы никто не усомнился в их профессионализме. Информанты акцентируют значимость социального статуса и доверия пациентов.

Это проявилось и в суждениях собеседников IQ.HSE. «Нельзя наживаться на пациентах, ты не для этого стал врачом, — говорит терапевт Евгений С. — Ты должен облегчать боль. Иногда для этого нужно трудиться сверх нормы».

У медиков этой группы часто складывается покровительственное отношение к больным. Врач несёт ответственность за жизнь и здоровье своего клиента. «Пациент — это ребенок, — замечает функциональный диагност 49 лет. — Он дошёл до такой жизни, потому что жил неправильно, вредил своему здоровью, но не осознанно, а по незнанию».

«Вне системы»: самодостаточность

Этот паттерн также связан с заботой о пациентах и репутации, а также с отказом от назначения лишних платных процедур. Но для врача здесь важно иметь свободу действий, возможность не следовать правилам. Эта модель, среди прочего, предполагает внесистемные способы заработка, например, неформальные платежи от пациентов.

При этом для респондентов важно лечить пациентов качественно и выстраивать долгосрочные доверительные отношения с ними. Медики стараются постоянно наблюдать своих клиентов. «Мне надо, чтобы я, если берусь за пациента, держала всё под контролем, то есть если я назначила, то я должна следить: это действует, не действует, как это выполняется», — рассуждает 45-летняя хирург. Идеальная работа для таких информантов предполагает отсутствие контролирующего начальства, а оценку их деятельности должны давать пациенты.

«Избегание»: одинаковая помощь для всех

Врачи этой группы стараются найти способы преодолеть формальные правила и оказать бесплатную медпомощь всем, кто в ней нуждается. В основе этого желания — стремление поддержать людей вне зависимости от их статуса и достатка. 46-летняя стоматолог подчёркивает: «Необходимо относиться ко всем пациентам одинаково и воспринимать его, как своего близкого родственника. Я всегда про себя думаю, что передо мной сидит не какая-то чужая женщина, а моя мама».

В подобных установках проявляется и ценность благожелательности/заботы. «Желание помогать людям, в любой ситуации стараться что-то сделать для них, — говорит невропатолог (26 лет). — Ты должен любить людей, ты должен любить то, что ты помогаешь и делаешь».

Именно эти установки заставляют врачей преодолевать системные ограничения на предоставление бесплатных услуг. А значит — увеличивать время работы, чтобы успеть принять всех, дать направления в медучреждения с более широкими возможностями, госпитализировать для проведения бесплатной диагностики и пр.

Очень разные услуги

Таким образом, паттерны взаимодействий врача и пациента и, соответственно, назначений платных процедур варьируются в широком диапазоне. Но ценность заботы остаётся для многих докторов крайне значимой, равно как и ценность репутации, доверия со стороны пациентов. 

Врачи стараются найти возможность оказать бесплатную помощь даже вопреки формальным правилам, в условиях занятости и цейтнота. Это позволяет сохранить контакт с пациентами и снизить их затраты на лечение. А результаты нового исследования пригодятся для разработки «социальной политики устранения системных причин назначения необязательных услуг», — заключает Екатерина Андреева.
IQ

Автор текста: Соболевская Ольга Вадимовна, 1 июля