Амбулаторная сила

Многие структурные преобразования в отечественном здравоохранении за последние 20 лет совпадают с трендами отрасли в развитых странах. Они способствуют эффективности медицинской помощи и росту продолжительности жизни. В то же время, есть и различия с тенденциями здравоохранения стран Запада, связанные с нюансами организации отрасли. Как итог — изменения к лучшему происходят неравномерно. Что изменилось, а с чем ещё предстоит работать — рассказали эксперты НИУ ВШЭ в докладе* о преобразованиях в российском здравоохранении, представленном на XXIII Ясинской международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества в НИУ ВШЭ.

Совпадения и расхождения

В представленном докладе сопоставления проведены для двух групп стран и двух временных периодов. В первом варианте проанализированы трансформации отрасли в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в период второго эпидемиологического перехода, когда ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) увеличилась с 70 до 80 лет (большинство стран достигли этого в «нулевые»). Эти тренды сравниваются с российскими в 2012–2019 годах, когда ОПЖ в стране выросла с 70 до 73 лет, что также свидетельствовало о начале второго эпидемиологического перехода. Во втором варианте сопоставлены структурные сдвиги в системах здравоохранения стран ЕС и России в 2000–2019 годах.

В докладе использованы данные из базы ОЭСР и статистических сборников 2013–2020 годов ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения».

Среди общих для всех стран тенденций — рационализация стационарной помощи, формирование крупных комплексов с больницами и поликлиниками, ставка на предупреждение болезней (широкий охват населения скринингами и медосмотрами). повышение роли мультидисциплинарных форм первичной медпомощи.

В то же время, между трендами развития отрасли в России и за рубежом есть и различия. Так, в РФ доля расходов на здравоохранение в структуре ВВП остаётся ниже. Затраты на стационарную помощь — выше затрат на амбулаторное лечение. Профилактика слабее ориентирована на самые уязвимые группы населения и местные потребности. Россия, в отличие от других стран, реализует масштабную программу диспансеризации, однако она не всегда предполагает преемственность — лечение выявленных болезней. Укрепление первичной помощи идёт медленно, что мешает перераспределению нагрузки между стационарами и поликлиниками. Институт врача общей практики развивается слабо. Роль медсестер почти не повышается. Контакт первичной помощи и социальных служб только налаживается. Долговременная помощь — геронтологическая, психиатрическая и другая — начала развиваться лишь недавно.

Ключевые различия трендов в России и за рубежом эксперты связывают с организацией отечественного здравоохранения. В нём преобладает государственное управление, предполагающее значительную централизацию, и потребности на местах не всегда учитываются. В приоритете — решение самых острых проблем, из-за чего ряд сдвигов происходят лишь частично.

Но главный вопрос — как улучшить здоровье населения и повысить продолжительность жизни? Эксперты предлагают комплекс решений. Нужно, в частности, увеличить долю ВВП, направляемую в здравоохранение, продвигать здоровый образ жизни и профилактику болезней, сделать более доступными лекарства. Стоит расширять лечебный функционал участковых врачей и медсестер, развивать цифровые технологии в медицине. Надо улучшать помощь больным с хроническими заболеваниями.

Переход разной скорости

В большинстве стран с развитой экономикой ОПЖ стремится к 80 годам. В 2019 году в 32 странах ОЭСР этот показатель превысил 78 лет. В России ожидаемая продолжительность жизни при рождении достигла максимума на данный момент — 73,3 года — в 2019 году. К 2030 году она должна составить 78 лет. Это будет означать осуществление второго эпидемиологического перехода.

Первым был переход от эры инфекционных заболеваний к эре хронических неинфекционных — благодаря развитию медицины, улучшению питания и гигиенических условий, установлению контроля над инфекциями. Этот процесс произошёл на Западе в первой половине XX века. Среди причин смертей стали лидировать уже не инфекции, а «возрастные» заболевания — прежде всего, болезни системы кровообращения (БСК: инфаркты, инсульты, гипертония).

Успешная борьба с ними снизила смертность от БСК во второй половине XX века. Главными убийцами тогда оказались уже рак, болезни органов дыхания, диабет. Эти перемены составили основу второго эпидемиологического перехода. В России среди причин смертей пока всё ещё лидируют БСК. Продолжительность жизни после падения в 1990-е годы достигла 70 лет лишь в 2012 году. Страна находится только в начале пути ко второму эпидемиологическому переходу.

Что повлияло на его успешное прохождение в западных странах? Прежде всего, распространение здорового образа жизни — правильное питание, физическая активность, сокращение курения — и прогресс в предупреждении и лечении заболеваний. Менялись и системы здравоохранения. Росла доля расходов ВВП на отрасль, развивались профилактическая медицина и раннее выявление заболеваний (скрининги), укреплялась первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), стационары дифференцировались по сложности состояния пациентов.

В России позитивные сдвиги в здравоохранении происходили за последние 20 лет. Появились новые подходы к профилактике болезней, шла концентрация больниц, а вместе с ними — и ресурсов, что позволяло лечить пациентов лучше. Расширился доступ к высокотехнологичной помощи. Ресурсы, соотношение разных видов помощи, функционал медслужб и есть те параметры, по которым эксперты сравнили здравоохранение России и зарубежья.

Ресурсы и гарантии

В странах ОЭСР в годы второго эпидемиологического перехода доля ВВП, направляемая на здравоохранение, выросла с 5% до 8,6%. В России в 2012 году, когда ОПЖ достигла 70 лет, эта доля была почти такой же — 4,9%. Но к 2019 году, когда продолжительность жизни увеличилась, доля общих затрат на отрасль подросла лишь до 5,6% ВВП.

Сдвиги в соотношении государственных и частных расходов на здравоохранение в странах ОЭСР и в России были разнонаправленными. В первой группе стран доля государственных затрат на отрасль в общих затратах на здравоохранение увеличилась с 68,9% до 74,7%. А в России на заре второго эпидемиологического перехода она, наоборот, уменьшилась с 63,7% до 60,7%.

Разрыв между размерами доли государственных расходов в общих расходах на здравоохранение в странах ОЭСР и в РФ исследователи объясняют широтой государственных гарантий медпомощи. За рубежом лекарства при амбулаторной помощи нередко субсидируются из бюджета. В России лекарства за счёт государства гарантированы лишь льготникам.

Амбулаторная помощь и стационарный интенсив

В странах с развитой экономикой усилилась амбулаторная помощь. Это крайне значимо для здоровья населения. Работа по 18 развитым странам показала, что рост интегрированного показателя «силы» первичной медпомощи на 25% ведет к снижению преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 15%.

Соотношение затрат на амбулаторную и стационарную помощь в странах ОЭСР меняется в пользу первой. В России же пока сохраняется стационароцентричная модель медпомощи. Расходы на амбулаторную помощь растут, но явно скромнее, чем за рубежом. Если в странах ОЭСР врачей первичного звена — семейных, врачей общей практики — стало заметно больше, то в России показатель по участковым терапевтам, педиатрам и врачам общей практики подрос мало.

Лечение в стационаре интенсифицируется, а его сроки сокращаются и за рубежом, и в России. Одновременно растёт уровень госпитализации: со 145 до 155 случаев на 1000 человек населения в странах ОЭСР, с 215 до 222 на 1000 населения — в РФ. Столь высокий показатель в нашей стране отчасти объясняется нюансами расселения и организации медуслуг: жители сёл и малых городов могут получить многие виды помощи лишь в более крупных городах в стационарах.

Профилактика и диспансеризация

В ЕС практикуются профилактические осмотры населения и скрининги. Это позволяет как можно раньше выявить болезни и улучшить здоровье пациентов при относительно низких затратах. Программы скрининга учитывают нужды конкретных сообществ, которые оценивают местные власти.

В России профилактика приоритезирована — это закреплено и в законодательстве, и в национальной программе диспансеризации. Но перечень обследований — единый для всего населения страны. В крупных поликлиниках в России созданы специальные профилактические подразделения — для более эффективной диспансеризации, но обследоваться можно и в мобильных медпунктах. Количество медосмотров планируется сверху по субъектам РФ, муниципалитетам, конкретным поликлиникам.

Важная и нужная программа, тем не менее, имеет ряд нюансов. Так, хотя регионам выделены дополнительные средства на её проведение, управляется она централизованно. Единообразие целевых групп населения и жесткий перечень обследований ограничивают гибкость регионов в реагировании на местные потребности.

Связь между профилактикой и лечением также оказывается слабой. Свыше половины участковых врачей не знают о результатах обследований своих пациентов. Занятость не позволяет им наблюдать за выявленными случаями болезней должным образом.

Главное звено

Для укрепления первичной медпомощи многие страны наращивают число врачей общей практики. В странах ЕС развиваются и междисциплинарные практики — ответ на рост числа пациентов со сложными случаями. Это содействует многосторонней помощи пациентам — за счёт привлечения фармацевтов, диетологов и пр. Ширится и функционал медсестер: так, они отвечают за плановые осмотры хронических больных.

Идет концентрация ПМСП — через слияние практик ожидается экономия на масштабе за счёт совместного использования персонала и интеграции разных видов помощи. Медики сотрудничают с социальными службами для помощи уязвимым группам. Цифровые инструменты часто идут в ход для удалённой диагностики.

В здравоохранении России также развиваются междисциплинарные практики, но несколько иначе. Так, в поликлиниках появляются новые категории специалистов (в крупных учреждениях их до 20). При этом горизонтальные связи между ними выражены слабо. Многие врачи перегружены и не заинтересованы в расширении функционала.

А что с участковыми? Дефицит, особенно в селах. К тому же их роль ограничена. От 30% первичных посещений заканчиваются направлением к специалисту или в стационар — участковые недостаточно подготовлены для амбулаторных вмешательств.

В последние годы улучшаются внутренние процессы в крупных поликлиниках, совершенствуется сервис. Внедряются цифровые технологии: электронная медкарта, телемедицина, удаленный мониторинг состояния пациентов. В больших городах есть единые электронные системы, позволяющие управлять потоками пациентов в поликлиниках. Всё это помогает сократить очередь к врачам.

Апгрейд стационаров

В Европе большой объём больничной помощи переводят в амбулаторные учреждения вследствие растущих затрат, технологических прорывов в лечении и изменений характеристик пациентов (население ЕС стареет, становясь более уязвимым). Стационары фокусируются на сложных заболеваниях. Во многих странах больницы превратились в многоуровневые структуры, в которых медики берут на себя совместную ответственность за результаты услуг. Врачи стационаров взаимодействуют с врачами общей практики, амбулаторных подразделений, специалистами по уходу. Это обеспечивает непрерывность помощи после выписки пациента из больницы.

В России укрепление материальной базы и освоение новых медтехнологий также трансформируют деятельность стационаров. Число госпитализаций с использованием высокотехнологичной помощи выросло в 13,7 раз за 2005–2015 годы. Для снижения нагрузки больниц развиваются дневные стационары. Доля пролеченных в них пациентов среди всех госпитализаций повысилась до 21% в 2016 году. Это уровень ряда европейских стран.

Усиливается концентрация стационаров. Средний размер больниц повысился до 223 коек в 2018 году. Во Франции аналогичный показатель — 130 коек.

Значимо и формирование в каждом регионе вертикально интегрированной модели организации медпомощи. Она включает три уровня: локальный, межрайонный и региональный — с разной степенью оснащения. Это позволяет направлять помощь и пациентов в зависимости от тяжести заболеваний.

Инструменты преобразований

Изменения в российском здравоохранении были результатом действий центра и регионов. При этом лидировали два инструмента: установление целевых показателей объёмов медпомощи для страны и регионов и реализация вертикальных программ. Изначальный разрыв между целевыми и фактическими показателями стал со временем сокращаться. Объёмы стационарной помощи уменьшались, а объёмы помощи в дневных стационарах росли. Причём первые снижались в силу сокращения сроков пребывания в больнице. А число госпитализаций увеличилось. Оборот койки рос. В итоге доступность стационарной помощи не снижалась. Многие регионы трансформировали сеть медучреждений — в том числе, за счёт реорганизаций.

Проводником перемен стали и вертикальные программы, финансируемые из бюджета и управляемые Минздравом и региональными органами. Главные инициативы — национальный проект «Здоровье» (2004–2012 годы), действующая программа диспансеризации, программа «Развитие здравоохранения» (2018–2024 годы), национальный проект «Здравоохранение» (2018–2024 годы). Все они стали реакцией на нехватку ресурсов.

В постсоветское время медицина столкнулась с резким ограничением финансирования. В итоге она уделяла внимание только острым проблемам. Так воспроизводились методы плановой экономики.

Похоже, на фоне всех изменений в отрасли такой подход сохраняется до сих пор. В результате какие-то направления развиваются, а какие-то — не особенно. Исследователи называют и другие причины фрагментарности структурных сдвигов. Так, многие институты управления, свойственные европейским системам, в России только складываются. Регионы и муниципалитеты пока мало участвуют в формировании политики здравоохранения.

Рецепт оздоровления

Авторы доклада предлагают меры обеспечения второго эпидемиологического перехода. Помимо увеличения финансирования здравоохранения, продвижения профилактики и здорового образа жизни, это и расширение функционала первичного звена. Также нужны специальные программы ведения больных с гипертонией, диабетом, астмой. Стоит развивать «цифру» и междисциплинарное лечение. Важна доступность лекарств. Стационары должны фокусироваться на помощи сложным больным, с использованием высоких технологий. Пора развивать долговременную помощь пациентам со старческими заболеваниями и травмами. Этот комплекс мер поможет улучшить здоровье и продлить жизнь.
IQ
 

* Доклад «Структурные изменения в здравоохранении: тенденции и перспективы», подготовленный учеными Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ и кафедры управления и экономики здравоохранения факультета социальных наук НИУ ВШЭ. Авторы: Сергей Шишкин, директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, заведующий кафедрой управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, Игорь Шейман, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, Василий Власов, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, Елена Потапчик, ведущий научный сотрудник Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, Светлана Сажина, ведущий аналитик Центра сфере здравоохранения НИУ ВШЭ.

Автор текста: Соболевская Ольга Вадимовна, 26 апреля, 2022 г.