Смертность от COVID-19

Многочисленные статьи в зарубежных и русскоязычных СМИ о «русском чуде» и «загадке поведения коронавируса» в России, а также признания министра здравоохранения республики Дагестан о соотношении смертей от коронавируса и внебольничной пневмонии породили большую общественную дискуссию о методах учёта статистики причин смерти. Насколько достоверны собираемые официальными ведомствами данные? Могут ли власти полагаться на них при принятии решений? Какие два типа статистических данных должны разрабатываться в условиях эпидемии — на эти и многие другие вопросы отвечают демографы Сергей Тимонин и Анатолий Вишневский.

 

Сергей Тимонин,
заместитель заведующего
Международной лаборатории исследований
населения и здоровья НИУ ВШЭ

Анатолий Вишневский,
директор Института демографии НИУ ВШЭ

Согласно отчёту ВОЗ, основанному на данных, полученных от официальных национальных источников, в России на 28 мая было зарегистрировано 379 тысяч подтвержденных случаев COVID-19. Из них 4,1 тысяча (1,09%) закончились летальным исходом. При сравнении этих данных со статистикой по другим странам обращает на себя внимание и вызывает неизбежные вопросы исключительно низкий уровень летальности от коронавируса в России. Иногда он на порядок ниже, чем в других странах.

В чем причина таких различий? Отражают ли они истинное положение вещей или это артефакт, обусловленный особенностями публикуемой в России статистики? От ответов на эти вопросы во многом зависит политика властей, направленная на прекращение эпидемии и преодоление ее последствий.

Можно ли сравнивать показатели смертности от COVID-19, опираясь на текущие оценки по странам?

Традиционно, статистика причин смерти, собираемая и публикуемая официальными ведомствами, основывается на информации, полученной из медицинских свидетельств о смерти. Они заполняются в соответствии с общепризнанными правилами, принятыми на международном уровне более 70 лет назад. Так, если в свидетельстве о смерти указывается несколько ее причин, то выделяется одна из них, которая считается первоначальной, запустившей всю цепочку заболеваний, приведшей к наступлению летального исхода. В этом случае все остальные заболевания рассматриваются как осложнения основного заболевания или как сопутствующие (коморбидные). 

Статистическая разработка причин смерти ведется по первоначальной причине. Её выделение может оказаться в некоторой степени субъективной и нетривиальной задачей даже в «нормальных» условиях. Эпидемия COVID-19, которая несет наибольшую угрозу для пожилых лиц с тяжелой сопутствующей патологией, порождает дополнительные сложности при выделении первоначальной причины смерти.

Как только распространение SARS-CoV-2 вырвалось за пределы Китая, большинство стран мира стали публиковать ключевые показатели, позволяющие следить за ходом эпидемии внутри них. Однако стандартные правила не были рассчитаны на ситуацию пандемии, а их актуализированное толкование в разных странах неизбежно привело к несопоставимости публикуемых ими сведений. Наибольшее расхождение должно было произойти в показателях числа умерших от COVID-19 из-за различий в подходах к определению «ковидных» смертей.

В некоторых странах в текущую статистику было решено включать все летальные исходы среди тех, у кого при жизни была диагностирована новая коронавирусная инфекция вне зависимости от тяжести ее течения. В других — только больничные смерти пациентов с COVID-19. При этом в ряде стран, например, Великобритании, поначалу не учитывали смерти в домах престарелых, потому что это не медицинские организации и подчиняются они другому ведомству. Третья группа стран пошла по пути применения более узких критериев, ограничиваясь учетом только тех смертей, где коронавирусная инфекция стала основным заболеванием, приведшим к смерти.

Не внесли полной ясности и разъяснения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). 25 марта 2020 года ВОЗ, вводя экстренные коды для обозначения COVID-19 (U07.1 и U07.2), отметила, что «правила выбора первоначальной причины смерти такие же как для гриппа» и для «заполнения медицинского свидетельства о смерти дополнительных руководств не требуется». Однако 16 апреля 2020 года ВОЗ выпустила «Международные методические рекомендации по удостоверению и кодированию COVID-19 в качестве причины смерти». Основной посыл этого документа — указание COVID-19 в медицинском свидетельстве о смерти «как причины смерти… для ВСЕХ умерших, у которых она вызвала или предположительно вызвала смерть, или способствовала ей».

С одной стороны, в «Рекомендациях» ясно говорится, что первоначальной «причиной смерти от COVID-19 не может быть определено другое заболевание (например, онкологические заболевания), и она должна учитываться независимо от ранее имевшихся заболеваний, которые предположительно могут спровоцировать тяжелое течение COVID-19». С другой же стороны, оговаривается, что «лица с коронавирусной инфекцией COVID-19 могут умереть от других заболеваний или несчастных случаев; такие случаи не считаются смертями от COVID-19 и не должны быть учтены как таковые». Далее приводятся примеры, когда первоначальной причиной смерти выступает другое заболевание (например, инфаркт миокарда), а COVID-19 рассматривается как сопутствующая причина (коморбидное заболевание), которая «могла повлиять на ее наступление, но смерть была вызвана другим заболеванием или несчастным случаем».

Очевидно одно — ВОЗ настаивает на том, чтобы COVID-19 всегда был указан в одной из граф медицинского свидетельства о смерти — как первоначальная причина смерти или как заболевание, способствующее наступлению смерти. 

В то же время постепенно нарастало понимание того, что в период эпидемии необходимо отслеживать все смертные случаи, связанные с наличием COVID-19, независимо от того, запустила ли коронавирусная инфекция цепочку патологических изменений в организме человека, приведших к летальному исходу, или встроилась в уже существовавшую, обусловленную другими причинами, и лишь ускорила приближение смерти.

Такое понимание важно не только для медицинского сообщества, решающего свои профессиональные задачи, но и для общества в целом. Ведь для многих людей пандемия создает риск ускорения процесса утраты здоровья и ухода из жизни по сравнению с обычными «мирными» условиями. Поэтому и обсуждение вопроса — как следует учитывать причины смерти в условиях пандемии, вышло за пределы научной среды и приобрело широкий общественный резонанс.

В качестве примера можно привести брифинг в Белом доме 7 апреля 2020 года, где, помимо дежурных президентских слов Трампа, прозвучало разъяснение Деборы Беркс, координировавшей со времен Обамы американские усилия по борьбе с ВИЧ, а теперь назначенной ответственным координатором по противодействию пандемии SARS-CoV-2 в США. Она сказала, что, хотя в некоторых странах причиной смерти считается обострение уже имевшегося хронического заболеваний, спровоцированного коронавирусом, «мы сейчас учитываем и намерены… именно сейчас считать умершими от COVID-19 всех, кто умирает с COVID-19». Видимо, не случайно она дважды повторила в одной фразе: «именно сейчас»(right now).

Брифинг в Белом доме 7 апреля 2020 года

Кроме того, Центр по контролю и предупреждению заболеваний США (Center for Disease Control and Prevention, CDC) на еженедельной основе публикует и ежедневно обновляет данные по умершим от COVID-19, пневмонии и гриппа, основываясь на обработке медицинских свидетельств о смерти. При этом, в число «ковидных» смертей (deaths involving COVID-19) CDC включает не только умерших от COVID-19 как первоначальной причины смерти, но и те смерти, где коронавирусная инфекция играла роль катализатора, хотя последние составляют всего около 6% (по данным обработки медицинских свидетельств о смерти в США).

Как в России в настоящее время организован сбор сведений об умерших от COVID-19?

В соответствии с временными методическими рекомендациями Минздрава РФ, в случае смерти больного с установленным диагнозом COVID-19 или подозрением на него, он в обязательном порядке направляется на посмертное исследование. По результатам вскрытия (с учетом гистологического исследования органов и анализа аутопсийного материала на наличие вирусных и бактериальных возбудителей), формулируется окончательный патологоанатомический диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества патологоанатомов «Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях». 

Если проводивший вскрытие врач окончательно установил, что основным заболеванием стал COVID-19, в медицинском свидетельстве о смерти новая коронавирусная инфекция будет указана как первоначальная причина смерти. Если не было получено клинико-морфологических подтверждений того, что COVID-19 — основное заболевание, приведшее к смерти, то первоначальной причиной смерти станет иная болезнь (травма или отравление), от которой страдал умерший. Новая коронавирусная инфекция в этом случае будет выступать в качестве коморбидного или сопутствующего заболевания.

Если COVID-19 признан коморбидным заболеванием (чаще всего сочетанным), то наступление летального исхода произошло от других ранее существовавших тяжелых заболеваний, обострение или неблагоприятное течение которых вызвано «присоединением» коронавирусной инфекции. В таких ситуациях COVID-19 должен быть указан в медицинском свидетельстве о смерти в качестве «прочего важного состояния, способствовавшего наступлению смерти» (см. Временные методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы). 

Как выглядит развитие симптомов коронавируса

Если же смерть наступила «от различных несовместимых с жизнью заболеваний и их осложнений при отсутствии клинических проявлений и патологических изменений, вызванных вирусом SARS-CoV-2», но имеется лабораторное подтверждение наличия вируса, то в таком случае COVID-19 — «сопутствующее заболевание», не влияющее на наступление летального исхода, и не будет указано в медицинском свидетельстве о смерти.

Российские рекомендации в целом соответствует руководству ВОЗ по установлению COVID-19 в качестве причины смерти, но не отвечают на вопрос о том, что отражается в текущей российской статистике, на основании которой принимаются оперативные решения. Четких указаний на это нет, но можно предположить, что в эту статистику включаются не все смерти с COVID-19, как это делается, например, в США.

В России, вероятнее всего, в статистику включаются только те смерти, где COVID-19 стал основным заболеванием (первоначальной причиной смерти). Подтверждением этого может служить анализ данных по некоторым регионам. Так, на портале Челябинской области отображается информация как о «смертельных случаях от COVID-19» (16 случаев на 29.05.2020), так и о тех смертях, где «COVID-19 — сопутствующее заболевание» (21 случай на 29.05.2020). На федеральном же уровне представлена оценка в 16 смертей по Челябинской области, то есть только смерти от COVID-19 как основного заболевания. 

В заявлении Департамента здравоохранения города Москвы от 13 мая 2020 года, например, указано, что «посмертные диагнозы и причины смерти в конечном итоге являются исключительно точными… назвать причиной смерти COVID-19 в других случаях невозможно. Так, например, свыше 60% смертей случились от явных альтернативных причин». Это служит еще одним доказательством того, что в оперативный учет летальных случаев попадают только умершие от COVID-19 как основного заболевания (первоначальной причины смерти).

Каким образом должна выглядеть статистика причин смерти в период эпидемии?

Кризисная ситуация, создаваемая пандемией, не может ставить под сомнение выработанный многими десятилетиями общепринятый принцип статистической разработки данных о причинах смерти. Этот принцип предполагает выделение одной первоначальной причины смерти среди всех заболеваний — сопутствующих патологий или осложнений основного заболевания. Он крайне важен в «нормальных» современных условиях, когда основные усилия здравоохранения направлены на борьбу с неинфекционными хроническими заболеваниями. 

Если отказаться от него и перенести центр тяжести на непосредственную или сопутствующую причину смерти, то при повышении смертности, например, от гриппа, может возникнуть иллюзия снижения смертности, скажем, от сердечно-сосудистых заболеваний. На самом же деле, их фатальный вклад не только не ослабевает, но даже увеличивается в результате дополнительного воздействия инфекционного агента, который для здорового человека был бы далеко не так опасен. С другой стороны, недоучет роли гриппа или новой коронавирусной инфекции в танатогенезе может вызвать иллюзию несерьёзности эпидемии и привести к необоснованному статистическому росту смертности от хронических заболеваний.

Кроме того, в условиях текущей эпидемии часть «избыточных» смертей от некоторых заболеваний может быть связана не только с инфекционным агентом, но и вызвана карантинными мероприятиями и их последствиями. В этом смысле важно разделить смерти, связанные напрямую с COVID-19, и косвенные.

Таким образом, статистика причин смерти, основанная на выделении первоначальной причины смерти, имеет фундаментальное значение и необходима для решения долговременных задач, стоящих перед обществом и системой здравоохранения. Однако это не исключает того, что в определенных условиях общество сталкивается с какими-то иными задачами, решение которых требует знания и другой статистики. Они возникают при появлении эпидемии, когда требуются безотлагательные и «прицельные» меры, направленные на ее блокирование. 

В этой ситуации необходима информация о всех смертях, ассоциированных с эпидемическим заболеванием, независимо от того, оказалось ли оно основным или дополнительным звеном фатальной цепочки нарушений здоровья. В наших текущих условиях это означает, что необходима разработка двух наборов взаимоувязанных данных — один из них необходим для решения долговременных задач в «нормальных» условиях, а второй — для экстренного реагирования в условиях эпидемии и профилактики новых эпидемических вспышек.

Если нет второго набора данных, то статистика «не видит» реальной картины причин смерти, о которой можно будет судить лишь позднее, когда все уже завершится. Это можно проиллюстрировать примером смертности от эпидемии гриппа 2016-2017 гг. в Англии, где было выписано менее 1000 медицинских свидетельств с упоминанием гриппа. По оценке же английского офиса общественного здравоохранения, сделанной позднее, число смертей, ассоциированных с гриппом, в этом сезоне было в 18 раз больше (средняя оценка). 

Такую оценку — более или менее точную — можно сделать задним числом, когда известно общее число умерших от всех причин и его можно сравнить с обычным их числом в годы без эпидемии. Она важна для понимания долговременных тенденций, для выработки превентивных мер и т.д. Но с точки зрения оперативного реагирования, она бесполезна.

Может ли российская статистика обеспечить формирование двух наборов данных о причинах смерти?

В текущих условиях российская статистика способна обеспечить сбор такой информации двумя способами. Первый — «сплошное» указание COVID-19 в качестве не только основного заболевания (первоначальной причины смерти), но и коморбидного (прочего важного состояния, способствующего наступлению смерти) в медицинском свидетельстве о смерти. Это даст возможность Росстату впоследствии разработать статистику не только по первоначальной, но и по «сопутствующей» причине смерти.

Дополнительным и более полным источником сведений о COVID-ассоциированных смертях может служить Федеральный регистр лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Если следовать инструкции, размещенной на портале Минздрава России, включению в регистр подлежат все пациенты с COVID-19. 

В случае наступления летального исхода предполагается внесение в регистр сведений о предварительном и заключительном патологоанатомическом/судебно-медицинском диагнозе, а также кодов причин смерти из медицинского свидетельства о смерти. Полноценное ведение данного регистра позволит не только собрать уникальную информацию для разностороннего анализа всех COVID-ассоциированных смертей, но и оказать помощь в последующей разработке окончательной статистики причин смерти в России и в проведении научных исследований.
IQ

Authors: Anatoly G. Vishnevsky, Sergey Timonin, May 29, 2020