Совершенствование здравоохранения происходит неравномерно

Авторы доклада:

Сергей Шишкин, директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ

Игорь Шейман, ведущий научный сотрудник Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ

В последние три года перед здравоохранением стоял серьезный вызов: повысить эффективность без увеличения государственных вложений. Для этого требовались немалые преобразования в организации, управлении и финансовом обеспечении медицинской помощи.

Ответ на вызов оказался двойственным: КПД здравоохранения повысился, но не во всех аспектах медпомощи, отметили Сергей Шишкин и Игорь Шейман в докладе «Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы». Их соавторами стали управляющий партнер ЕвроМед Александр Абдин, доцент кафедры управления и экономики здравоохранения факультета социальных наук НИУ ВШЭ Сергей Боярский и ведущий аналитик Центра политики в сфере здравоохранения Светлана Сажина.

Доклад был представлен в рамках XVII Апрельской Международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества, которая проходит в НИУ ВШЭ 19-22 апреля.

Среди достигнутых результатов исследователи выделили снижение смертности от некоторых тяжелых заболеваний, рост зарплат медиков, ряд конкретных мер по совершенствованию организации медпомощи. Так, были расширены диспансеризация и профилактические меры, что позволило предупреждать многие болезни. Обновлена материальная база больниц и поликлиник. Развивается высокотехнологичная медпомощь: число получивших ее больных выросло более чем вдесятеро по сравнению с 2005 годом. 

В то же время, не решен ряд острых проблем отрасли. Так, сохраняется перекос врачебных ресурсов в сторону стационаров. На этом фоне очевиден дефицит участковых врачей, оцениваемый экспертами на уровне 25-30%. Заставляют желать лучшего квалификация и мотивация врачей. Над всем этим предстоит работать. И одной из важнейших мер должно стать укрепление первичной медико-санитарной помощи, прежде всего участковой службы. Это позволит намного продвинуться в повышении эффективности всей системы оказания медицинской помощи.

Заключения, представленные в докладе, основаны на данных Росстата, Минздрава, опросов медиков, проведенных НИУ ВШЭ в 2014 и 2015 годах, Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ за период с 1994 по 2014 годы, а также на собственных расчетах авторов.

Снизить смертность без дополнительных денег сложно

В 2013–2015 годах фактические значения показателей смертности населения от отдельных причин (патологий системы кровообращения, туберкулеза, младенческой смертности) оказались заметно лучше целевых значений (таб.1). В то же время показатели смертности от всех причин и ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 2014 году не достигли целевых показателей.

Уменьшение этой «общей» смертности, происходившее с 2006 по 2013 годы, притормозилось в 2014 году. Обеспечить снижение смертности без дополнительных государственных вложений весьма проблематично, пояснили эксперты.

 Таблица 1. Показатели уровня смертности на 100 тыс. чел. населения в РФ.

	2012 г.	2013 г.		2014 г.		2015 г.		2018 г.
	Факт	Целевое значение*	Факт	Целевое значение*	Факт	Целевое значение*	Факт,	Целевое значение**
Смертность от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения	737,1	706,6	698,1	721,7	680,3	691,7	631,8	649,4
Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) на 100 тыс. населения	203,1	201,2	203,3	199,4	202,2	197,8	203,2	192,8
Смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения	12,5	12,00	11,3	11,9	10,1	11,9	9,0	11,8
Смертность от дорожно-транспортных происшествий на 100 тыс. населения	14,4	14,1	14,3	13,5	14,0	12,9	12,1	10,6
Младенческая смертность на 1 тыс. родившихся живыми	10,0	8,2	8,2	8,1	7,4	8,0	6,5	7,5
Смертность от всех причин на 100 тыс. населения	13,3	13,0	13,0	12,8	13,1	12,5	13,1	11,4***
Ожидаемая продолжительности жизни при рождении, лет	70,2	70,8	70,8	71,4	70,9	72,0	71,4	74,3*

Примечания:

* – целевые показатели, установленные в Государственной программе «Развитие здравоохранения», утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-p.

** – целевые показатели, установленные в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».

*** – целевой показатель, установленный в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политике Российской Федерации».

Источник фактических значений: данные Росстата.

Темпы роста зарплат врачей замедлились

В 2013 году размеры оплаты труда медиков опередили целевые показатели (таб.2).

В 2014 году прирост зарплат был уже небольшим. В среднем по стране прибавка среднемесячной зарплаты врачей составила 9,4%, и в абсолютном выражении ее размер достиг 46,2 тысяч рублей. Зарплата среднего медперсонала выросла на 9,2% до уровня 26,3 тысяч рублей.

В 2015 году зарплаты росли слабо. Для врачей и работников с высшим образованием рост составил 3,6% (до суммы 47,9 тысяч рублей), средних медработников – 2,6% (до 27 тысяч рублей).

Таблица 2. Соотношение средней зарплаты врачей, среднего и младшего медперсонала и средней зарплаты в регионе в 2013–2015 гг., %

	2012 г.	2013 г.		2014 г.		2015 г.
	Факт	Целевое значение*	Факт	Целевое значение*	Факт	Целевое значение*	Факт
Врачи	125,3	129,7	141,0	130,7	141,8	137,0	140,9
Средний медицинский персонал	72,9	75,6	80,4	76,2	80,7	79,3	79,5
Младший медицинский персонал	48,0	50,1	47,8	51,0	49,5	52,4	49,5

Примечания:

* – целевые значения, установленные в Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. № 2190-р.

Источник фактических значений: данные Росстата.

Эта ситуация отражает экономические реалии. Госфинансирование отрасли в 2014 году выросло в номинальном выражении всего на 6,2%, а объем реализации платных медуслуг – на 7%. Поскольку достигнутые уже в 2013 году значения средней зарплаты врачей и среднего медперсонала по отношению к средней зарплате в регионе превосходили целевые показатели на 2014 и 2015 год, то в условиях кризиса была выбрана политика сдерживания темпов роста зарплаты. 

Объем работы вырос больше зарплат 

Повышение зарплат медиков рассматривалось как важный элемент перехода к эффективному контракту (в таких договорах конкретизированы показатели результативности деятельности, с ними увязаны стимулирующие выплаты). Зарплата медиков включает базовый оклад, компенсационные выплаты (за особые условия труда, сверхурочную работу и пр.) и стимулирующую часть (за качество, результаты работы и пр.). Первые две компоненты считаются базовой частью зарплаты. В условиях эффективного контракта рост этой части оплаты труда должен сочетаться с еще более быстрым увеличением стимулирующих выплат.

Однако две трети (61%) опрошенных осенью 2014 года медиков указали, что объем работы заметно вырос, а зарплаты увеличились слабо. Был выявлен рост ориентации на повышение базовой части оплаты: среди врачей доля желающих иметь более высокую базовую зарплату возросла за год с 66% до 86%. Причем те, кто получают стимулирующие выплаты, чаще говорят о такой необходимости.  Таким образом, фокусировка на увеличении доли стимулирующей части оплаты труда не отвечает интересам самих работников. Это сигнал к тому, чтобы «переместить акцент на использование стимулирующего потенциала базовой части оплаты труда», убеждены эксперты.

Вынужденно упрощенная реструктуризация

В Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы была дана установка на привлечение не менее одной трети средств, необходимых для повышения зарплаты, за счет реорганизации неэффективных учреждений и развития деятельности, приносящей доход.

По оценке докладчиков, при проведении реструктуризации медпомощи (сокращении объемов стационарной помощи при адекватном увеличении объемов амбулаторной помощи) объем средств, которые за счет этого можно было бы привлечь для повышения зарплаты, составляет лишь 10,5% от требуемого прироста средств на увеличение зарплат в 2013-2018 годах при сохранении прежней численности медиков. Указанная установка предопределяет упрощенную реструктуризацию - не замещение одних видов помощи другими, а сокращение сети учреждений, коек, кадров с ущербом для качества и доступности медпомощи.

И все же в целом по стране сокращения больниц, коек и медиков были пока небольшими. В 2013-2014 годах число государственных больничных учреждений уменьшилось на 9,3%, а коечный фонд – на 4,5%. Впрочем, эти изменения пока не помогли преодолеть структурные проблемы в отрасли.

Участковых не хватает

Все еще сохраняется перекос врачебных ресурсов в сторону стационара. Объемы стационарной помощи (в койко-днях на 100 жителей) в стране на 30-50% выше, чем в западноевропейских странах. Дело в том, что уровень госпитализации в России остается высоким, а сроки лечения в больницах – затянутыми. На этом фоне сокращается численность участковых врачей. С 2007 по 2013 год она уменьшилась на 14%. В итоге дефицит врачей участковой службы оценивается экспертами на уровне 25-30%. При этом размер участков порой зашкаливает.

В Москве масштабы сокращения коек (на 18,1% в 2013-2014 годах) и врачей (на 3,6%) были вчетверо больше, чем в среднем по стране, что не прошло безболезненно для пациентов. В то же время, реорганизация поликлиник и их информатизация, создание новой модели участковой службы (в ней обеспечивается специализация врачебного и медсестринского персонала на выполнении отдельных ее функций) позволили повысить доступность первичной медпомощи и диагностики. Однако еще не решены все кадровые проблемы.

Шаг к этому уже сделан. Минздрав еще в 2012 году разработал комплекс мер по улучшению системы подготовки врачей. Так, повышается качество додипломного и послевузовского образования. В частности, идет внедрение государственных образовательных стандартов третьего поколения. Они предусматривают рост доли практической подготовки, создание симуляционных тренинговых центров, развитие и дооснащение клинических баз и пр. Апгрейд послевузовского образования предполагает переход от одногодичной интернатуры и двухгодичной ординатуры к 2-5-летней ординатуре и замену цикличной (раз в пять лет) постдипломной подготовки непрерывным образованием.

Финансовые потоки в систему ОМС стабилизировались

Институциональные преобразования в отрасли связаны с модернизацией системы обязательного медицинского страхования (ОМС), проведенной в 2011-2015 годах. Благодаря ей стабилизировались финансовые потоки в систему ОМС. С 2015 года финансирование медицинских организаций, оказывающих помощь по базовой программе ОМС, стало одноканальным. Оно осуществляется только из средств ОМС (ранее к этому источнику добавлялись бюджетные субсидии). Эти изменения сопровождались ухудшением финансовой ситуации во многих учреждениях, «но причина этого не реформа, а снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты и медоборудование», считают исследователи.

Авторы доклада также отмечают, что ряд предпринятых институциональных нововведений (внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи – за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам, обязательное информирование медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услугах, дополнительное медицинское страхование «ОМС+») пока не имеют ощутимых позитивных эффектов.

Альтернатива оптимизации

В период рецессии приоритетами здравоохранения должны быть развитие профилактики и повышение квалификации кадров, прежде всего в участковой службе. В сфере ОМС нужно обеспечить максимально возможную стабильность финансирования медорганизаций и развитие практик планирования объемов оказания медпомощи (с учетом ее качества). В посткризисный период необходимо укреплять первичную медико-санитарную помощь. Это позволит повысить эффективность использования ресурсов гораздо больше, чем закрытие больниц, сокращение их мощностей и другие оптимизации, заключили авторы доклада.

См. также:

ТОП-14. Самые интересные исследования 2014 года, проведенные НИУ ВШЭ

Здоровые россияне любят врачей больше, чем больные

Шишкин С. В.,Сажина С. В., Селезнева Е. В. Изменения в деятельности страховых медицинских организаций в новой системе ОМС// Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2015. № 5. С. 32-37.

Шишкин С. В., Аполихин О. И., Сажина С. В., Шадеркин И. А., Золотухин О. В., Просянников М. Ю.Повышение эффективности специализированной медицинской помощи: опыт структурных преобразований // Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 2. С. 79-99.

Сфера здравоохранения не готова к полному саморегулированию

Автор текста: Соболевская Ольга Вадимовна, 22 апреля, 2016 г.