Когда пациент прав

Убедить суд, что пациенту был нанесён моральный, физический и материальный вред медицинскими учреждениями — непростая задача. Истцы пытаются доказать, что пациенты следовали как формальным, так и неформальным правилам лечения, а медицинские работники эти правила нарушили. Шансы на компенсацию возрастают в случаях, когда в деле присутствует летальный исход, фигурируют несовершеннолетние пациенты, а также большое количество врачей. К таким выводам пришли исследователи из Европейского университета в Санкт-Петербурге и НИУ ВШЭ. Результаты исследования опубликованы в журнале НИУ ВШЭ «Журнал исследований социальной политики».

Обратная сторона пациентоориентированности и стандартизации

Современное здравоохранение характеризуют две тенденции: стандартизация работы врачей, основанная на принципах доказательной медицины, и переход к пациентоориентированной медицинской помощи. Данные тенденции не имеют однозначной социологической интерпретации. Но при всем разнообразии трактовок обе они отражают трансформацию властных отношений в современном здравоохранении, отмечают авторы исследования Екатерина Бороздина, Егор Ельницкий, Дарья Ходоренко.

В зарубежных работах говорится о том, что следование принципам доказательной медицины позволяет повысить авторитет медицинских работников. В то же время научно обоснованные стандарты используются внешними участниками медицинского рынка (страховыми компаниями, чиновниками и прочими) для регулирования работы врачей. Пациентоориентированность, как поясняют авторы, также оказывается вызовом автономии и авторитету медицинской профессии, поскольку смещает внимание с перспективы врачей на опытное знание и переживания пациентов.

В итоге доказательная медицина и пациентоориентированность формируют две модели контроля над работой медицинских работников, делают вывод исследователи. «В первом случае контроль соответствует идеалам модерности с её стремлением к стандартизации, объективности и предсказуемости; во втором — отражает постмодерные тенденции в управлении, прежде всего внимание к различиям индивидуальных опытов и эмоциональных переживаний».

Учёные отмечают, что как стандарты доказательности в медицине, так и составляющие пациентоориентированной помощи не универсальны, а определены социальным и историческим контекстами. Соответственно логично изучать компоненты доказательной медицины и пациентоориентированности в конкретном обществе, считают авторы.

Судебные акты как социологические источники

Тексты судебных решений, — один из богатых источников социологических данных — в них, как подчёркивают учёные, отражаются разные перспективы и истории (истцов, ответчиков, экспертов и прочих), каждая со своей логикой повествования и своим языком. Поэтому авторы поставили перед собой задачу рассмотреть, как тенденции стандартизации и пациентоориентированности сочетаются между собой в рамках российской судебной практики.

Исследователей интересовали не столько проблемы права и правоприменения, сколько нормативные представления о медицинской практике и роли пациента. «В методологическом смысле мы рассматриваем судебные решения, во‑первых, как артефакты социальных отношений; во‑вторых, как одного из акторов в этих отношениях, который способен влиять на социальные практики и процессы», — комментируют авторы. В основе такого подхода — методология практически ориентированного анализа документов.

Авторы уточняют, что обращались к судебным решениям как к типу документов, который отражает современные принципы контроля над работой медиков и имеет практические последствия для социальных отношений в здравоохранении.

Базу исследования составили тексты 498 судебных решений по гражданским искам первой инстанции за 2018 год. Отбор производился по статьям Гражданского кодекса РФ №№: 10 (Пределы осуществления гражданских прав), 151 (Компенсация морального вреда), 152 (Защита чести, достоинства и деловой репутации), 1064 (Общие основания ответственности за причинение вреда), 1079 (Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих). Авторы утверждают, что включили в анализ более 98% судебных решений, выложенных судами РФ в открытый доступ за взятый год.

В работе были использованы данные судебных решений, в которых ответчиком выступили государственные медицинские организации (поликлиники, больницы, госпитали, специализированные центры), а в качестве истцов — пациенты, родственники или другие представители пациентов. Дела, в которых ответчиками явились медицинские работники (по УК РФ или КОАП РФ), не вошли в выборку.

В большинстве случаев гражданский иск предъявлялся к одному ответчику — медицинскому учреждению. В остальных случаях ответчиками вместе с учреждениями выступили частные лица, департаменты, региональные министерства здравоохранения и финансов и другие организации.

Учёные поясняют, что они взяли судебные решения по всем субъектам РФ, кроме Москвы, потому что на судебном ресурсе Москва оказалась недоступна для выкачки. «Сейчас мы уже выкачали данные по Москве из других источников, в будущих публикациях они поучаствуют в анализе», — комментируют авторы.

Для изучения того, как стандарты доказательной медицины и внимание к опыту пациентов интерпретируются и задействуются в судебных решениях, авторы провели качественный анализ документов. Решения для анализа были отобраны случайным способом из итоговой базы данных — всего 52 судебных решения.

Дискреция суда по требованиям о возмещении морального вреда

В ходе анализа исследователи пришли к выводу, что доказательство вреда, причиненного истцу действиями медиков, а также определение размеров этого вреда — ключевой момент судебного разбирательства. В «медицинских» делах существует три основных типа такого вреда:

ущерб здоровью;

 материальный ущерб;

 моральный вред.

Вред, относящийся к первым двум категориям, определяется в судебных решениях сравнительно однозначно — с опорой на объективные медицинские критерии или документы, подтверждающие дополнительные расходы истца. Однако по искам о возмещении морального вреда — ситуация обстоит сложнее. Российское законодательство не устанавливает, как определять причинённый истцу моральный вред и оценить его размер.

При этом в большинстве случаев, вошедших в базу данных, истцы запрашивали именно возмещение морального вреда. Запрос компенсации за нанесенный вред здоровью встречался редко, в некоторых делах запрашивалось возмещение убытков и расходов.

Авторы отмечают, что в России нет установленных законом лимитов на сумму возмещения морального вреда — истцы самостоятельно оценивают нанесённый им вред и делают запрос на своё усмотрение. Согласно результатам регрессионного анализа, чем больше истец запрашивает денежных средств, тем большая сумма будет указана в решении суда, но суд редко — лишь в 3,8% случаев — полностью удовлетворяет требования истца. Когда нарушения ответчика доказаны, в более чем половине процессов (54,2%) суд снижает размер компенсации и удовлетворяет требования частично. Полностью не удовлетворяются иски в 42% случаев, пишут исследователи.

Стратегии «верификации» страдания в судах

В ходе качественного анализа текстов судебных решений авторы попытались определить, какие аспекты социального опыта истца расцениваются как связанные с моральным вредом. Они выделили два типа таких ситуаций. К первому относятся ситуации, в которых действия медиков, в том числе бюрократические, ограничивают возможности пациентов в выполнении «нормальных» социальных активностей. От управления автотранспортом до автономии в повседневной жизни — например, возможность принимать душ без посторонней помощи. Также в текстах решений вред, причинённый социальным ролям пациентов в результате некачественного лечения, становится ограничением «нормальной» жизни их семей.

Ко второму типу относятся ситуации, в которых действия медиков сказываются на способности пациента представлять себя другим в качестве достойного члена общества. Здесь речь идёт о репутационном вреде (например, разглашении психиатрического/наркологического диагноза) или о стыде пациента, связанном с внешним видом (например, косметическими дефектами неудачно выполненных зубных протезов).

Значимой составляющей судебного разбирательства является также определение размера страданий пациента (истца). В проанализированных решениях были выделены две стратегии верификации страданий истца. Первая заключается в выстраивании связи между «субъективным» эмоциональным ущербом и «объективными» физиологическими проявлениями страдания. Чувства и переживания пациентов и истцов воспринимаются как значимые и заслуживающие компенсации не сами по себе, но только в тех случаях, когда их наличие подтверждается «объективно» диагностируемыми телесными последствиями — клинической депрессией, обострением хронических заболеваний, появлением новых заболеваний, бессонницей и прочим. Нередко в материалах дела приводится внешнее подтверждение таких страданий — экспертиза психолога:

«Он испытывает чувство унижения, оскорбления, беспомощности и беззащитности. Считает, что употребление наркотических веществ «ниже его достоинства». По причине указанных обстоятельств сократился круг его общения, испытал сильные душевные и нравственные переживания, ухудшилось его психическое и психологическое состояние здоровья, был вынужден обратиться за квалифицированной помощью к психологу».

Вторая стратегия, по версии авторов, представляет собой выстраивание связи страдания с ограничениями для исполнения социальных ролей из-за последствий некачественного лечения. Наиболее ярко, как отмечают исследователи, в текстах решений представлены трудности с исполнением традиционных семейных ролей (неудачное лечение препятствует исполнению нормативной гендерной роли жены-матери или мужа-кормильца в семье с детьми):

«Истица в судебном заседании требования поддержала в полном объёме, пояснила, что ФИО являлся ей любимым супругом, который являлся опорой семьи, любящим мужем, потеря которого невосполнима. Также указала, что в 2013 году в связи со смертью супруга и отца, несовершеннолетнему ребенку ФИО было 13 лет, переходный возраст, ребёнок испытал шок, поскольку является мальчиком и был очень привязан к отцу, который был для него опорой и советчиком во всем. Сын ушёл в себя, осиротел, стал угрюмым».

Авторы подчеркивают, что вредом — моральным и телесным — считаются только те негативные последствия, которые необратимым образом сказываются на возможности пациента соответствовать социальной роли. «Однако самого по себе страдания пациента или истца недостаточно для разбирательства по поводу качества медицинской помощи. Перед истцами и их представителями в суде стоит задача связать индивидуальную проблему и индивидуальное страдание с более общим порядком (не)следования правилам со стороны медицинского учреждения», — отмечают учёные.

Повседневные нарушения коммуникации между врачом и пациентом

В судебных решениях по «медицинским» делам выделяются два типа нарушений, связанных с отклонением от стандартов оказания медицинской помощи. Это некачественное лечение и неследование бюрократическим правилам (неточности ведения отчётной документации, оформления справок об инвалидности и прочее). Оба типа отклонения от стандартов связаны с нарушением коммуникации между участниками медицинских взаимодействий:

«29 января 2014 года обратилась к ответчику в связи с необходимостью протезирования зубов. Врач-ортопед предложил протезирование верхней и нижней челюсти металлокерамикой и бюгельными протезами, завершить работу обязался к ДД.ММ.ГГГГ. При этом ни до, ни после протезирования рентгенологического исследования проведено не было, необходимая информация ей не предоставлялась, план лечения не согласовывался и не предоставлялся».

Авторы отмечают, что сбои в коммуникации могут быть связаны с невниманием к опытному знанию пациента — его / её свидетельствам о телесных переживаниях и боли. Такое невнимание, по их мнению, основывается на необходимости следовать логике формального исполнения рабочих обязанностей и неформальной экономии ограниченных ресурсов:

«15.12.2013 года супругу дважды вызывалась Скорая медицинская помощь. По приезду работники Скорой помощи ставили ФИО обезболивающие уколы, после чего уезжали, не госпитализируя его, усугубляя его состояние. 16.12.2013 года, в очередной раз на дом был вызван участковый врач-терапевт, который после осмотра мужа, назначил продолжение лечение на дому и прохождение УЗИ, после чего порекомендовала записаться на приём к участковому терапевту, при этом ФИО находился в тяжелом состоянии, высказывал жалобы, указывал на сильные болевые ощущения, его не госпитализировали, а назначили только лечение на дому».

При этом учёные отмечают, что стандартизация затрагивает не только медиков, но и пациентов. «Решение суда зависит от того, насколько тщательно сами потерпевшие исполняли предписания медиков. Например, если установлено, что потерпевшие когда-либо отказывались от медицинской помощи, это интерпретируется как нарушение ими процесса лечения», — комментируют авторы.

«Таким образом судом установлено, что истцом в течении двух месяцев по неизвестной причине не было выполнено назначение врача-невролога (консультация невролога и фтизиатра). Доводы истца о том, что у неё отсутствовало направление к фтизиатору, в связи с чем она не имела возможности явиться ДД.ММ.ГГГГ к врачу-неврологу суд считает несостоятельным, поскольку врач-фтизиатр имеется в штате районной больницы и согласно порядку оказания медпомощи пациентам с туберкулезом и при подозрении на туберкулез, пациент может быть направлен структурным подразделением райбольницы, а также обратиться самостоятельно».

Нарушение предписанного порядка коммуникации может произойти и в ситуации взаимодействия между врачами — в случаях, когда медики вовремя не собирают консилиум или не направляют пациента к другому специалисту, не указывают в медицинской карте сделанные назначения, отмечают исследователи:

«Предложила маме сделать дочери инъекцию противорвотным препаратом «Церукал» <…> о том, что «Церукал» противопоказан детям до 2‑х лет, в том числе о побочных действиях препарата, она не говорила, также информация о применении данного препарата не была внесена в сопроводительные документы».

Здесь авторы также указывают на важность выстраивания связей между разными аспектами отклонения от норм — бюрократическими нарушениями, сбоями в коммуникации и дефектами лечения:

«Отсутствие записей в его медкарте в этот период — это не просто дефект ведения медицинской документации, а свидетельство того, что к пациенту в больнице несколько дней никто не подходил и не интересовался его состоянием, эффективностью лечения, наличием оснований для корректировки лечения либо выписки в связи с излечением. Именно на эти обстоятельства как на основание причинения ей морального вреда и ссылается истица: что мужу в больнице сначала не выставили верный диагноз, а когда выставили, не провели полное, своевременное и адекватное лечение, отнеслись без должного внимания».

Исследователи приводят этот пример в качестве иллюстрации того как вина ответчиков подтверждается судом, когда свидетельства указывают на сочетание нарушения стандартов, основанных на доказательной медицине, и невнимания к пациентам. Таким образом, задача истца — показать связь между невниманием к страданиям и нуждам пациента со стороны врача и несоответствием действий медиков стандартам, основанным на доказательной медицине.

Летальный исход, дети и большое количество врачей повышают шансы на компенсацию

Размер запрошенной и присуждённой компенсации связан с социальной сложностью ситуации, выяснили исследователи с помощью статистического анализа. Истцы определяют размер исходя из своего субъективного опыта, но среднее значение возмещения морального вреда в решении суда как правило ниже средней суммы запроса истца.

При сборе данных учёные сфокусировали внимание на решениях, где фигурирует летальный исход. Выяснилось, что ситуации, когда истец требует от медицинской организации компенсацию морального вреда за смерть родственника, встречаются часто — в 32% решений. При этом если в решении фигурирует летальный исход, то компенсация существенно возрастает по сравнению с ситуациями с такими же обстоятельствами, но без смерти пациента.

В проанализированных исследователями данных 16,3% решений касались вопросов, связанных с интересами детей. Было установлено, что если в деле есть дети, это также практически в два раза увеличивает размер компенсации.

В 91% случаев в делах наблюдались обращения к более чем одному специалисту. Исследователями была сконструирована переменная, характеризующая сложность ситуации и отражающая несколько измерений данного случая: сложное заболевание, требующее привлечения разных специалистов; осложнения, вызванные медицинскими ошибками при первом обращении; сложности в ведении случая, связанные со сбоями в коммуникации медиков при передаче пациента. Было установлено, что чем больше в деле упомянуто участвующих в лечении специалистов, тем выше компенсация морального вреда.

Учёные резюмируют, что компенсация морального вреда запрашивается и присуждается в большем размере в случае смертельного исхода, если истцы представляют интересы несовершеннолетних участников, а также когда в деле описано взаимодействие с большим числом врачей. При этом субъективная оценка моральных страданий в денежном выражении, по оценке истцов, даже при таких таких обстоятельствах в большинстве случаев занижается судом.
IQ

 

Авторы исследования:

Екатерина Бороздина, доцент факультета социологии Европейского университета в Санкт-Петербурге

Егор Ельницкий, аспирант факультета социологии Европейского университета в Санкт- Петербурге

Дарья Ходоренко, старший преподаватель департамента социологии НИУ ВШЭ в Санкт-Петербурге, аналитик научно-учебной лаборатории «Социология образования и науки»

Автор текста: Селина Марина Владимировна, 29 сентября, 2022 г.