Великое SARSтво

Covid-19 — инфекционная болезнь, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, все-таки прибыла в Европейскую часть России: за последние дни число заболевших россиян выросло в несколько раз, а власти начали принимать меры по сдерживанию возможной эпидемии. Чтобы разобраться, чем страшен Covid-19 и как его считают, IQ.HSE изучил отчеты ВОЗ, свежие научные публикации о вирусе и поговорил с Василием Власовым — эпидемиологом из Вышки и членом Экспертного комитета по медицинским исследованиям Европейского бюро ВОЗ.

Новый член венценосного семейства

Вирус SARS-CoV-2 — родственник SARS-CoV, возбудителя болезни, прозванной в СМИ «атипичной пневмонией». В этом же семействе еще пять патогенных для человека видов: один из них MERS, вызывающий ближневосточный респираторный синдром, остальные четыре вызывают обычную простуду.

Откуда взялся новый коронавирус, с предельной ясностью сказать нельзя. Известно, что эпицентром вспышки был рынок морепродуктов в Ухане, но кто именно ее оригинальный резервуар, учитывая, что рынок китайские власти в буквальном смысле счистили с лица земли, определить ученые не смогли — и не факт, что смогут в ближайшее время.

Тем не менее, гипотезы о природе вируса, конечно же, есть. Поначалу во всем обвинили летучих мышей — по аналогии с SARS и Эболой. Однако эмпирических свидетельств этому не нашлось, а затем исследователи из Уханя заявили, что геном коронавируса, извлеченного из организмов больных людей, на 99% идентичен геному коронавируса, найденного в организме местного панголина (которых в Китае, да, едят).

Впрочем, западные ученые с сомнением отнеслись к версии коллег в центре эпидемии — по их словам, слишком велика вероятность того, что образцы в китайской лаборатории были попросту загрязнены.

Что мы знаем о болезни

Вирус вызывает у людей респираторную инфекцию Covid-19. Передается она, как и большинство подобных болезней, при тесном контакте с больным. Именно поэтому эпидемиологи неустанно подчеркивают, что самое главное сейчас — гигиена. Мы взаимодействуем с миром — и собственным телом — при помощи рук, и поэтому бактерии с поверхности того, что вы успели потрогать, наверняка попадут в ваш организм.

В самом Китае эпидемия уже на спаде — еще 17-го февраля главврач спецбольницы в Ухане сказал, что пик пройден, и с этими оценками согласны многие эксперты — включая российских.

Однако в других уголках планеты все, судя по всему, только начинается: вирус, несмотря на все усилия, вырвался на оперативный простор. Общее количество заразившихся за последние дни перевалило за 100 тысяч. При этом число новых заболеваний приходится уже не на Китай. Лидерство недавно перехватила у Южной Кореи Италия, стремительно растет число заболевших в Германии, Франции, Испании, Иране, США. Россия пока что остается страной, где все больные пока что «импортные», то есть заболели за ее пределами — но за минувшие праздники их число увеличилось больше, чем вдвое.

Here's the coronavirus data, overlayed with the dates offset by the amounts shown. One of these countries is not like the rest. Everyone else will be Italy in 9-14 days time. pic.twitter.com/VESY54X1gP

— Mark Handley (@MarkJHandley) March 9, 2020

«Я эпидемиолог, а они ожидают хорошего не от лекарств, — отзывается по поводу вспышки эпидемии в Европе Власов. — Все еще есть надежда, что вирус ослабнет по мере циркуляции. На это больше надеялись, конечно, в феврале, но и сейчас не все надежды исчерпаны».

Он вам не грипп

Это не первая эпидемия родом из Китая. До Covid-19 в Китае «родились» SARS (в 2002-2003 годах) и волна гриппа H1N1, которую ВОЗ признал пандемией. Собеседник IQ.HSE, однако, не считает, что корректно было бы проводить столь широкие параллели.

«С H1N1 2009 года сравнивать нельзя, а вот с SARS — можно. Подобный вирус, подобное распространение, даже китайское вранье, — говорит ученый. — Хотя число заразившихся намного больше, и насколько — трудно сказать. Это выявится позднее, так как много легких и бессимптомных форм».

ВОЗ 6-го марта опубликовала свое сравнение коронавируса с гриппом:

У гриппа короче инкубационный период (по данным на 1 099 китайских больных, у коронавируса он длится в среднем четыре дня).

Грипп быстрее распространяется — период между первыми симптомами инфекции у больного и зараженных им людьми (т.н. серийный интервал) короче почти в два раза: три дня для гриппа и пять-шесть для Covid-19. Это затрудняет отслеживание цепочек заражения: полноценная эпидемия на лайнере Diamond Princess разразилась аж через 10 дней после того, как нулевой пациент сошел на землю.

Единственная метрика, по которой коронавирус обходит грипп — это заразность, или basic reproductive number, которым обозначается то, сколько в среднем людей заражает один больной. Отчет ВОЗ дает вилку этой метрики между 2 и 2,5, хотя в феврале звучали цифры от 1,6 до 6,6.

«[Вилка от 1,6 до 6,6] это еще наиболее порядочные оценки, — говорит Власов, — Точнее нет, а может, и не будет. Дело в том, что вирус же не на Луну исчезает. Он изменяется».

Важно то, что среди заболевших крайне мало детей — и это отличает коронавирусную инфекцию от эпидемий гриппа, при которых школы становятся пунктами распространения болезни. В случае с новым коронавирусом дети, по мнению ВОЗ, пока что вообще не входят в группу риска — случаев того, чтобы они тяжело переносили болезнь, ничтожно мало. 4-го марта был опубликован препринт анализа данных о 391 китайском больном и их контактах с 1286 людьми. Его авторы приходят к выводу, что вирус атакует детей наравне со взрослыми, но вероятность того, что они тяжело заболеют — намного ниже. В рекомендациях ВОЗ по тому, как защитить школьников от Covid-19 (опубликовано 10 марта), все те же пункты: информирование, гигиена, санитарные меры.

Помимо этого, гриппом можно заразиться от человека, который не выглядит и не чувствует себя больным — и это одна из главных причин, по которой этот вирус так успешен. В то время как убедительных свидетельств о способности коронавируса распространяться «тайком» за прошедшие месяцы получено не было.

Covid-19 hit during cold/flu season.

Wondering if you might have the virus?

This chart on #covid19 v. cold v. flu is helpful: pic.twitter.com/iDk6eG0cm5

— Julia Belluz (@juliaoftoronto) March 9, 2020

В том же, что касается понятных каждому человеку симптомов, отличий гриппа от коронавируса практически никаких: жар, сухой кашель. Есть некоторые отличия в частоте других симптомов, типа насморка и ломоты в теле (предположительно, они при коронавирусе бывают чуть реже) — но выборки, с оглядкой на которые подобные сравнения проводятся, все еще недостаточны, чтобы быть хорошей опорой для диагностики.

Почему опасен смелый

Судя по всему, многие переносят инфекцию вирусом легко: у большинства больных симптомы проявляются крайне умеренно. В группе риска тут люди, иммунная система которых работает не очень хорошо. А она начинает сбоить с возрастом — или когда борется с какими-то еще болезнями.

Так что если вы чувствуете себя отлично, молоды и следите за своим тонусом, переживать вам нужно не о своей безопасности, а о том, как не навредить окружающим, заразив их.

Все усилия, которые предпринимаются сейчас для сдерживания болезни, по сути, сводятся к очень простой вещи: «размазать» эпидемию для того, чтобы даже на пике число больных не превысило ресурс системы здравоохранения.

«Сдерживание работает на уменьшение числа больных в каждый момент и ослабление вируса при небольшом числе заболевших, — объясняет Власов. — И, конечно, система работает лучше, когда не напряжена». 

Помимо локализации и попыток «погасить» вирус, сдерживание также выигрывает время на исследования и разработку вакцины, добавляет ученый. 

Все, что может сейчас сделать медицина для человека, который болеет тяжело — это облегчить протекание болезни. Антибиотики для борьбы с вирусными инфекциями не годятся. Медики используют разнообразные противовирусные препараты (которые, однако, не очень “заточены” под конкретно SARS-CoV-2 и потому если и могут возыметь эффект, то лишь косвенный), стимулируют иммунитет (например, стероидами) и поддерживают работу органов, которые под натиском болезни начали сдавать (это может быть вентилирование легких, манипуляции с печенью, почками и т.д.)

У системы здравоохранения есть инфраструктурные ограничения: число необходимого оборудования, препаратов, даже попросту больничных коек. Если проигнорировать меры предосторожности, к которым призывает нас сейчас Роспотребнадзор, то возможный рост заболеваний приведет к тому, что тяжелобольных будет просто больше, чем может справиться система. И тогда жертв, конечно же, будет больше. Причем не только жертв вируса — помощь не смогут получить и другие больные. 

Пугающие цифры

Но вакцины пока нет, и мир продолжает зачарованно следить за тем, как растут цифры зарегистрированных случаев заболевания. 

Смотря на них надо, однако, учитывать и то, как их получают. Например, в начале февраля число китайских больных резко увеличилось — но не потому, что вирус стал заразнее, а потому, что Китай стал относить к заболевшим коронавирусом людей только по симптомам, не уточняя, что на самом деле стало причиной. Система работает лучше, когда она не напряжена.

В России же, например, только по симптоматике человека к «коронавирусным» не причисляют. Сначала должно подтвердиться наличие в его крови вируса. Это делается при помощи метода полимеразной цепной реакции, причем для нее должны использоваться специфические праймеры — грубо говоря, опознавательные маячки, по которым можно определить наличие генетического материала SARS-CoV-2 в образце. Праймеры в России разрабатывает новосибирский ГНЦ «Вектор». На сам ПЦР-тест нужно время, на пересылку праймеров для тестирования из Новосибирска — тоже нужно время. Поэтому цифры будут меняться не только вместе с распространением вируса (если он будет распространяться) но и вместе с тем, как быстро будут распространяться тест-системы и насколько хорошо они будут работать.

Так что стоит учитывать — вряд ли реальное число носителей коронавируса в Москве сейчас соответствует числу зарегистрированных случаев. Многие переносят болезнь легко, и наверняка кто-то пренебрег не только врачом, но и постельным режимом, почувствовав, что ему нездоровится. Так, по оценкам ученых, до ⅔ «экспорта» коронавируса из Китая осталось попросту незамеченным, невзирая на весь мониторинг. 

И о летальности

Говоря о летальности Covid-19 часто называют не всегда одни и те же цифры. Это связано с тем, что ее получают банальным делением числа умерших на число заболеваний. Прямо сейчас путем нехитрых математических операций, мы можем выяснить, что летальность болезни — 3,6% (4 366 смертей / 121 098 больных = 0,0035960853242489). Это намного меньше, чем у первого SARS — у него она была около 10% и намного больше, чем у сезонного гриппа, где эта метрика меньше процента. 

Что с этими цифрами не так? То, что в действительности такие подсчеты можно проводить только после того, как эпидемия завершилась и все данные собраны. Все эти подсчеты сейчас не контролируют различные факторы, начиная от людей, переболевших молча (то есть не обращаясь за помощью) и динамику распространения болезни на первых этапах, когда эпидемия еще не попала на радары медиков и они имели дело только с тяжелыми случаями болезни (и, соответственно, намного более высокой смертностью). Максимум, что можно сказать о нынешних колебаниях между 2 и 5% — что это верхняя планка летальности болезни, и погрешность тут слишком велика, чтобы серьезно к этой цифре относиться.

Что дальше

После того, как пик заболеваний Covid-19 схлынет — Китаю для этого потребовалось меньше двух месяцев — жизнь неминуемо продолжится, человечество примется поправлять свои упавшие на фоне эпидемии экономические дела, а медики продолжат разрабатывать вакцину от вируса. 

В гонке уже участвуют не одна и не две фармкомпании, но появится она, скорее всего, уже после того, как большая часть планеты переживет эпидемию Covid-19. 

«Некоторые вирусы возвращаются, как Эбола, и вакцина пригождается, — говорит Власов. — Никто не знает, как будет развиваться дело дальше. Может быть, действительно все погаснет, и вакцина будет списана, но знания останутся. Ведь [однажды] инфекция может [вновь] начать циркулировать среди людей. Вот тут-то вложения в вакцину и оправдаются».
IQ

11 марта, 2020 г.