Работа для супермена

Начинающие доктора всегда стараются помогать людям. Но в городах врачи часто дистанцируются от пациентов и дозируют эмпатию. А в селах так психологически «отстроиться» сложно. Здесь вся жизнь на виду, и труд доктора — многостаночный и беспрерывный. Нужно лечить самые разные болезни, причём без консилиумов с опытными коллегами. Для односельчан врач часто — и психолог, и социальный работник, и «народный милиционер». Как это влияет на мотивацию молодых специалистов и их профессиональную идентичность, разбираемся на основе исследования, опубликованного в журнале НИУ ВШЭ «Мир России».

Совесть доктора

Профессия врача относится к помогающим, как, и например, профессия учителя, психолога, социального работника и пр. Сопереживание людям — её моральная основа. Поэтому эмпатия, с одной стороны, и ощущение своей нужности пациентам — с другой, по данным исследований, мотивируют докторов не меньше, чем хорошие условия труда.

Возможность помочь людям — как внутренний мотив работы — для многих медиков часто более мощный драйвер, чем шанс трудиться в современной клинике, на новом оборудовании и за неплохие деньги (с учетом стимулирующих надбавок).

Так, врачи, опрошенные в одном из исследований, отмечали, что им «важно увидеть результат своего труда». Сделать для пациента всё возможное — это вопрос профессиональной компетентности и чести. Молодая врач-невропатолог признавалась: «У меня много внутренних драйверов, но главный — возможность помочь ребенку. Докопаться до сути, поставить диагноз, назначить лечение — это <...> рождает чувство удовлетворения». Начинающая нефролог убеждена: «Мы — последняя инстанция. Если ты не сделал для пациента всего, значит, ты не тот человек».

Исследование мотивации российских медиков в динамике (с 2007 по 2014 год) также показало, что трудиться на совесть их стабильно из заставляет одна и та же триада факторов. Это интерес к работе, желание облегчить страдания людей и возможность заработать деньги на жизнь.

В отношении врачей социологи говорят о полимотивации: разные факторы действуют вкупе, один мотив не работает без других. Например, одно из исследований на основе интервью с докторами показало, что если зарплата растёт, но врач вынужденно работает на старом оборудовании и не может помочь пациенту должным образом, он может начать думать об увольнении. Работа по старинке воспринимается как удар по профессиональному самоуважению.

Ясно, что и потребительский подход больных к врачам (который связан с усилением консьюмеризма в здравоохранении) плохо влияет на мотивацию последних. На него сетуют даже руководители клиник. Один из них подчеркнул: «Врач сейчас — обслуживающий персонал для пациентов».

В таких условиях помогать людям сложно. Однако, если уж говорить об условиях труда, то здесь важно, где именно работают врачи. Значим тип населенного пункта — город это или село.

Гении места

На селе и в большом городе медики работают по-разному. Это во многом объясняется объективными факторами: особенностями городского и деревенского жизненного уклада, плотностью населения, социальными связями и коммуникациями. Понятно, что в городе и в деревне очень разная инфраструктура (насыщенная в одном случае и слаборазвитая в другом), иная занятость населения (в городе больше опций) и отличающийся уровень жизни.

Русско-американский социолог Питирим Сорокин, много лет изучавший специфику города и села, составил объёмный список различий между ними. Например, по средам обитания (город оторван от природы), размерам общины (лидирует город), плотности населения (она низка на селе), его однородности (в городе население разнородно), социальной стратификации (она в селе ниже), маятниковой мобильности (характерной для города), взаимодействиям (в городе их много, причем преобладают безличные, временные, формализованные; в селе, напротив, лидируют личные устойчивые связи) и пр. Другие исследователи также обращают особое внимание на сплоченность сельских сообществ и разобщенность — городских.

Все эти факторы, несомненно, влияют на отношения врачей и пациентов. «Городская жизнь, более формальная в межличностных коммуникациях, анонимизированная, не предполагает глубокого эмоционального вовлечения её участников, в отличие от жизни сельской», — пишет в своей статье социолог Константин Галкин, автор целого ряда работ по этой теме.

Ответственность и возможности

Галкин побеседовал с врачами лечебных специальностей в возрасте до 35 лет — работниками государственных медучреждений Санкт-Петербурга и сёл Ленинградской области (Лужский и Подпорожский районы) — и выяснил, как трудятся молодые доктора и что помогает им оставаться верными профессии.

Любая профессия обычно предполагает определенный набор ценностей, компетенций и функций, экспертное знание (умение принять правильное решение), автономию, определенную профессиональную культуру, атрибутику и пр. Все эти компоненты, по большому счету, совпадают у городских и деревенских врачей. 

Но есть и различия: возможность трудоустройства (в мегаполисе с этим сложно), вынужденная широкая специализация сельских докторов (приходится разбираться в самых разных болезнях), режим занятости (в деревне — почти круглосуточный) и связь с местным сообществом (на селе — теснейшая). Наконец, в городе и в деревне очень разные условия для профессионального развития.

В Санкт-Петербурге, казалось бы, всё ему способствует. Это крупный медицинский центр, рядом с молодыми врачами всегда есть опытные коллеги и институтские наставники, которые могут подсказать, как лечить. Есть и помощь со стороны более широкого профессионального сообщества.

В то же время, работать непросто: профессиональная автономия и карьера врача ограничены иерархией, сложившейся в поликлинике. Опрошенные говорили об избыточном наставничестве со стороны опытных врачей, которое их демотивирует.

«В медицинском деле без советов сложно обойтись, но хорошо, когда это советы-рекомендации, а не надзирательство со стороны старших коллег, — рассуждает 27-летняя врач-эндокринолог. — Оно <...> ничего нового не открывает и, скорее, ограничивает возможности общаться».

На селе же по-прежнему дефицит врачей, поэтому и работа очень напряженная. «Многозадачность, сильные социальные связи, взаимодействие с пациентами, сельскими жителями, и отсутствие большого контингента медицинских специалистов, — все это оказывает огромное влияние на содержание работы, профессиональные ценности и распределение свободного времени сельского медика», — отмечает Константин Галкин.

Впрочем, эти трудности создают и неплохие возможности для саморазвития. Молодым специалистам приходится быть «универсалами» с очень широким кругом компетенций. Правда, без поддержки профессионального сообщества. Даже посоветоваться бывает не с кем: наставники и коллеги далеко, связь с ними возможна лишь по телефону, электронной почте, в чатах, но даже не во всех фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) есть интернет. Так что доктор должен уметь быстро и самостоятельно принимать решение.

Обычно ФАПы состоят из одного врача общей практики (терапевта), двух фельдшеров и одной санитарки. В амбулаториях больших поселков уже два врача-терапевта для взрослых, один педиатр, один фельдшер. Есть также кабинет для забора анализов и аптечный киоск.

«Здесь ты ощущаешь себя настоящим экспертом и очень хорошо понимаешь, <...> как развиваются различные болезни, потому что здесь ты один и, следовательно, должен понимать и принимать всю ответственность твоей профессии», — говорит 32-летний врач общей практики.

Это вдохновляет, но может и вызвать стресс из-за боязни совершить врачебную ошибку. Так, 28-летняя терапевт рассказывает, что в городе занималась только кардиологией. «Но здесь, в селе, приходится выполнять работу и специалиста по общим вопросам, и лечить <...> сложные заболевания, в частности, оказывать помощь при онкологических заболеваниях», — замечает она.

Доза эмпатии

В городе модель общения врачей и пациентов иная. Доктора оказывают помощь, но минимизируют сопереживание. Респонденты нередко говорили о «скоротечности коммуникаций» с больными, которую объясняли ритмом жизни в городе, большим потоком пациентов и валом отчётов. Нужно также учесть, что время общения с больными регламентировано, превышать его нежелательно.

«Я быстро разговариваю с пациентами и считаю такую тактику наиболее <...> правильной, — признаётся 32-летний питерский терапевт. — Не нужно впустую тратить время. Ты можешь достаточно быстро поставить диагноз, назначить лечение и перейти к следующему пациенту». 

Но с этой позицией согласны не все врачи. Нередко такая быстрая и формальная коммуникация с посетителями вызывает у них протест. В ряде исследований информанты говорили, что хотели бы компенсировать недостаток внимания со стороны врача к пациенту, но сталкивались с регламентами поведения специалистов на приёме.

В селе местные жители постоянно претендуют на время врача, ожидают от него круглосуточного сопереживания. Что нередко и происходит. «Я привязался и, наверное, понял, что здесь пациенты — как семья моя родная, — рассказывает 35-летний врач общей практики. — И когда они встречают меня на почте или в магазине, бывает, в столовой местной, то я не могу не помочь и помогаю».

О нескончаемой помощи людям говорит и 30-летняя врач общей практики: «Закрывая дверь ФАП, все равно продолжаешь работать. То уколы нужно ставить, то про лекарство рассказать, то просто <...> выслушать чей-то крик души».

На селе все друг друга знают, замечает 35-летний врач общей практики: «Ты не можешь взять и “послать” пациента. <...> Потому что иначе как ты потом будешь ходить по селу?».

Однако перегрузки на работе и повышенная ответственность могут привести к эмоциональному выгоранию и демотивации. «Я не могу <...> всем сопереживать, иначе меня просто не хватит, я на работе сгорю, — рассуждает 30-летний терапевт. — <...> Пациенты здесь не такие, как в городе, и они очень часто лезут к тебе со своими проблемами и расспросами, считают, что я могу помогать 24 часа в сутки. Но я ведь не безграничен в плане своей энергии <...>, и, как любому человеку, мне нужно отдыхать».

Спасатели поневоле 

Досада респондента вполне понятна. На селе немало и ложных вызовов. «Знаю одну супружескую пару здесь у нас, — рассказывает 28-летний терапевт. — Они, как напьются, так сразу и вызывают меня, но я-то знаю, что это просто из-за алкоголя. <...> Если им плохо, то отказать в помощи не могу, я давал врачебную клятву».

Функции сельского врача де-факто крайне широки. Он вынужден играть самые разные роли: от собственно медика до сиделки, няни, психолога, социального работника и охранника общественного порядка. Врачи оказались в амплуа универсальных «хранителей» здоровья и покоя односельчан.

«Я и пожарный, и милиционер, и няня, — рассказал в интервью для одного из исследований 27-летний сельский доктор. — По-другому никак. Потому что когда живёшь рядом, внутри сообщества <…>, то всё по-иному, как-то начинаешь воспринимать в принципе на самом деле».

Медикам в селах приходится «защищать молодых матерей от пьяных мужей», усмирять нетрезвых. «Универсальный спасатель», — так называет сам себя респондент.

С одной стороны, взаимовыручка — обычный закон сельской жизни. «Помню, у наших соседей заболел ребенок. Достаточно сильно заболел <...>, — вспоминает 30-летний врач общей практики. — Они меня пригласили к себе домой и попросили лекарства, уколы. <…> А потом, летом, когда мне надо было копать яму для скважины, они предложили мне на бурильной машине пробурить всё на участке. Ну, приятно, конечно…».

Давление сообщества

В то же время, излишне тесное общение с пациентами обременительно для врача. Это особенно актуально для тех докторов, которые родом из сельской местности. У них своя мотивация: они рады возможности лечить односельчан — знакомых и соседей. С другой стороны, им особенно сложно. У них чаще стираются границы между ролями врача и жителя села. Односельчане могут вмешиваться в работу, влиять на врачебные решения. «Все же сложно иногда работать, когда ты знаешь своих пациентов, — сетует 30-летний терапевт. — Начинаешь воспринимать [всё] слишком близко к сердцу».

Чем больше профессионал интегрирован в локальное сообщество (исследователь называет таких специалистов «хранителями»), тем сложнее ему справляться с мнением односельчан о лечении. Утрачивается экспертная автономность.

При этом местное сообщество может ставить под сомнение квалификацию врача. Доктор становится для односельчан, скорее, «соседом или административным ресурсом в получении необходимых направлений на лечение, а для решения серьезных проблем жители села стараются обращаться в службу скорой помощи», поясняет Галкин.

Результатом перегрузок и давления со стороны пациентов может стать демотивация. Не случайно некоторые врачи защищаются от навязчивых клиентов. Исследователь называет таких респондентов «экспертами»: они ценят свои профессиональные и личные границы и не позволяют их переходить. «Должна быть какая-то дистанция», — убежден 30-летний терапевт. А 28-летний врач общей практики замечает: «С пациентами общаюсь только на работе. Когда не работаю, стараюсь меньше попадаться на глаза пациентам, потому что считаю, что врач не должен общаться со своими пациентами, когда не работает. Это плохо сказывается на профессионализме».

Бумажная работа

Вал отчётов и других бумаг — общая проблема для сельских и городских медиков. Как отмечают врачи, из-за гиперконтроля со стороны многих инстанций им стало трудно заниматься собственно терапией.

27-летняя эндокринолог из Санкт-Петербурга рассказывает: «Иногда увидишь количество бумаг, оценишь время, которое нужно с ними возиться, всё забрасываешь, идёшь домой и думаешь: а зачем тебе это всё нужно». На селе дело осложняется тем, что, по словам врачей, бланки, отчёты и пр. приходится писать от руки, а не в электронном виде, потому что «здесь ни баз, ничего нет изначально, и всё, что ты делаешь, делаешь сам».

Мифологизация профессии

Для городских докторов серьёзный ориентир — образ «петербургского врача», который «своими знаниями и возможностями всегда защищал город от потрясений и перипетий времени». С ним респонденты себя и ассоциировали. «Ещё мой прадед был лейб-гвардии медиком, в XIX веке, — говорит 25-летний терапевт. — Наверное, когда я рассматривал старинные семейные фотографии, когда мне отец, тоже хирург из Мечки, рассказывал биографию деда, вот тогда уже захотелось быть, как они, и заниматься медициной. Поэтому я, наверно, себя определяю прежде всего <...> как петербургского врача».

Росту мотивации способствует сама символическая топонимика, «медицинские места» города: здания, архитектура, организация пространств медицинских вузов и пр. Это тоже элемент «конструирования профессиональной идентичности», подчеркивает Галкин.

Среди деревенских врачей многие говорили, что их труд напоминал им труд земского доктора XIX века. Врач «должен был разбираться во всех нюансах профессии, при этом не имея возможности досконально изучить особенности тех или иных болезней», поясняет исследователь.

Многих врачей в село привлекла программа «Земский доктор» (работает с 2012 года), рассчитанная на специалистов до 35 лет. Для респондентов важна возможность получить «подъёмные» средства и приобрести жилье. Но условия работы информанты часто оценивали негативно, что подталкивало их к отказу от нее.

ЗОЖ и санпросвет

Профессиональная идентичность врачей выстраивается и через досуг. Один из атрибутов профессии — телесные практики, когда врачу необходимо доказывать преимущество здорового образа жизни, работы над своим телом. 27-летняя кардиолог рассказывает: «Я, как приехала в Питер, так сразу и начала бегать. И сейчас бегаю по утрам по набережной».

Молодые врачи в городе часто вовлечены в спортивное наставничество: доктор выступает фитнес-экспертом и обучает навыкам ЗОЖ большие группы людей. Но многие просто помогают социально уязвимым людям. «В Питере я сейчас курирую одну из групп, которая занимается помощью», — говорит 26-летняя терапевт. 

 

На селе досуга, связанного с профессией, меньше. Обычно врачи упоминали онлайн-общение с коллегами, повышение квалификации с помощью интернета (чтение публикаций по специальности) и локальный активизм — санпросвет на селе. Молодые специалисты рассказывают односельчанам о здоровом образе жизни, опасных и хронических болезнях, их профилактике.

Есть и другие варианты волонтерства. «Отсюда пять километров онкологический больной живет, вот ему обычно и помогаю по дому», — говорит 36-летний врач общей практики.

Включенность в профессиональные сообщества

Сельские врачи страдают от отсутствия возможности полноценно влиться в профессиональные сообщества, поддерживать контакт с городскими коллегами. «Нам, врачам, невозможно практиковать без постоянного общения с другими специалистами <...>, — говорит 28-летняя терапевт. — Если ты в сельском сообществе не можешь с кем-то, например, поговорить о свойствах нового лекарства, то идёшь в интернет и там продолжаешь общение, без этого никуда».

 

Городские врачи иногда воспринимают членство в профессиональных группах чисто прагматически. Те, кто столкнулся с недовольством пациентов, убеждены, что именно профессиональный активизм защищает и помогает ощущать свою включенность в профессию. Участие в профессиональных сообществах задействует «некий компенсаторный механизм, который может восполнить недостаточный профессионализм врачей», поясняет исследователь.

«Транзитная» работа

Многие сельские доктора, недовольные условиями работы, размышляют о дальнейшем переезде в город ради профессионального роста. Село для них — перевалочный пункт. Впрочем, работу здесь они расценивают как полезную. «Я не хочу здесь оставаться в принципе, но хотел бы все-таки приобрести какой-то опыт работы, который в будущем был бы полезен <...> для моей карьеры <...> в городе, — признается 25-летний терапевт. — здесь, в плане работы на селе, это крайне важно. <...> Если мы говорим о практике работы с пациентами, это важно — понимать и всю специфику работы, и трудности <...>».

Его 29-летний коллега подчёркивает: «Просто сейчас нужно работать, но потом, конечно, я отсюда уеду, потому что ты вынужден выбирать или свежий воздух, или прогресс». И респондент, по его словам, выбирает «прогресс».

Как итог, «город с его анонимизированностью жизни подпитывает нежелание молодых врачей проявлять заботу о пациентах». А плотная социальная ткань сёл демотивирует докторов оставаться в профессии «из-за слишком пристального внимания сельчан к медикам и попытки навязать врачу свои стандарты».
IQ

 

Автор исследования:

Константин Галкин, научный сотрудник Социологического института РАН — филиала Федерального научно-исследовательского социологического центра РАН

Автор текста: Соболевская Ольга Вадимовна, 13 августа, 2020 г.