Картотека: хронические нарушения сознания

Хронические нарушения сознания — состояние, которое фактически полностью лишает пациента полноценной жизни, а его близкие вынуждены справляться с массой трудностей психологического, бытового и финансового характера, а также связанных с организацией медицинской помощи. Недавно в журнале «Вестник интенсивной терапии» вышла новая статья, посвящённая проблеме хронических нарушений сознания. Она подготовлена коллективом авторов из научных и медицинских центров Москвы, Екатеринбурга и Нижнего Новгорода при участии доцента департамента психологии НИУ ВШЭ Анатолия Скворцова. На её основе IQ.HSE разобрался, что такое хронические нарушения сознания — и что важно знать об оказании помощи больным и их родственникам.

Что такое хронические нарушения сознания?

Хронические нарушения сознания (ХНС) — это состояния, которые, как правило, развиваются у пациентов после комы. Они характеризуются наличием бодрствования при полном или практически полном отсутствии признаков целенаправленного поведения, что позволяло бы говорить о сохранности содержания сознания — то есть осознания собственной личности и окружающей действительности. При этом срок с момента появления первых симптомов развития нарушений сознания и до окончательной постановки диагноза составляет, как правило, не менее 28 дней.

Что является причиной хронических нарушений сознания?

Наиболее частые причины возникновения хронических нарушений сознания — черепно-мозговая травма (ЧМТ) и тяжёлые нетравматические повреждения головного мозга: гипоксически-ишемическое повреждение (аноксия вследствие остановки кровообращения, длительного эпизода артериальной гипотензии, утопления, асфиксии и др.), цереброваскулярные, инфекционные заболевания центральной нервной системы, а также другие состояния, приводящие к развитию комы.

Могут ли хронические нарушение сознания развиться постепенно и без предшествующей комы?

Редко, но развитие клинической картины, сходной с хроническими нарушениями сознания, может оказаться не исходом острого нарушения сознания, а одним из этапов ряда дегенеративных и метаболических заболеваний нервной системы, которые сопровождаются прогрессирующей утратой когнитивных функций. Соответственно, в этом случае клиническому синдрому вегетативного состояния не предшествует кома, а формирование синдрома нарушений сознания может занимать несколько месяцев и даже лет.

Существует ли классификация состояний, относящихся к хроническим нарушениям сознания?

Да, выделяют следующие виды хронических нарушений сознания:

 продлённое нарушение сознания — термин, описывающий статуса пациента с признаками вегетативного состояния или состояния минимального сознания в период его пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в первые 28 дней после повреждения головного мозга и/или до проведения дифференциальной диагностики хронических нарушений сознания в более ранние сроки.

 вегетативное состояние (ВС) / синдром ареактивного бодрствования (САБ) — это состояние отсутствия у бодрствующего (то есть у спонтанно открывающего глаза) пациента признаков целенаправленного поведения, которые свидетельствовали бы об осознании им собственной личности или окружающей действительности. Для вегетативного состояния нетравматического генеза после трёх месяцев и при травматической этиологии после 12 месяцев к формулировке рекомендуется добавлять слово «хроническое».

 состояние минимального сознания (СМС) — сопровождается тяжёлым нарушением сознания. Однако имеют место отчётливые, хотя и минимальные, часто нестойкие признаки целенаправленного поведения, которые свидетельствуют об осознании пациентом собственной личности или окружающей действительности.

 выход из состояния минимального сознания — состояние, формирующееся по мере восстановления когнитивных функций и функционально значимого поведения. К такому поведению относится коммуникация, осуществляемая с помощью устной или письменной речи, условных знаков, означающих «да» или «нет», либо специальных предметов, а также целенаправленное использование предметов — способность их отличать и применять по назначению.

Каковы масштабы распространения хронических нарушений сознания?

Информация о количестве подобных случаев в различных странах очень разрознена, проведённые к настоящему времени эпидемиологические исследования охватывают лишь небольшую выборку населения. В России пока не проводилось больших эпидемиологических исследований. Результаты опроса в 15 крупных стационарах разных регионов нашей страны за 2009–2012 годы показали, что общее число пациентов с диагнозом вегетативное состояние составило 747 человек. По данным регионального исследования, в 2020 году распространённость хронических нарушений сознания в Уральском регионе составляет 4,6 случая на 1 млн населения.

Как проводится диагностика хронических нарушений сознания?

Диагностика хронических нарушений сознания основывается на многократном структурированном клиническом осмотре, а также применении специализированных шкал. При этом должны быть исключены обратимые причины нарушения сознания. В ходе клинического осмотра исследуются реакции пациента на внешние стимулы (так называемая поведенческая оценка).

А ошибки в ходе диагностики хронических нарушений сознания случаются? И если да, то почему?

Частота ошибок в определении формы хронических нарушений сознания при клинической диагностике составляет от 15 до 43%. В настоящее время ни один из инструментальных методов диагностики подобных состояний не имеет доказательной базы, которая была бы достаточной для рутинного выявления осознанной деятельности.

Периодически фиксируются ложноотрицательные результаты. Например, когда при осмотре у пациента не удаётся выявить реакцию на внешний стимул. Однако иногда он не может её продемонстрировать не из-за наличия расстройства сознания, а по причине грубого неврологического дефицита. Также осмотр может быть проведен некорректно. Для проведения диагностики важно привлекать специалиста, имеющего опыт работы с такой категорией пациентов.

Какие шансы на восстановление имеют пациенты с хроническими нарушениями сознания?

Однозначного ответа здесь нет. Отсутствие простых критериев, предсказывающих восстановление, объясняется многообразием причин и условий возникновения данных состояний, их тяжестью, а также сопутствующими нарушениями физиологических процессов из-за травмы или болезни.

При консультировании родственников пациентов рекомендуется информировать их о том, что более благоприятный прогноз у пациентов с травматической этиологией хронических нарушений сознания и клинической картиной состояния минимального сознания через пять месяцев после травмы. Менее благоприятный прогноз — при нетравматическом генезе хронических нарушений сознания и клинической картине вегетативного состояния. При этом важно учитывать, что индивидуальный прогноз часто изменчив и не всегда является неблагоприятным.

При переходе состояния в хроническую стадию (то есть спустя три месяца для нарушений сознания нетравматического генеза и 12 месяцев для последствий ЧМТ) рекомендуется проинформировать родственников пациента о высокой вероятности того, что тяжёлое состояние окажется постоянным и потребуются длительный уход и лечение.

А в чём заключается лечение и существуют ли эффективные методы, направленные на восстановление сознания у пациентов с его хроническими нарушениями?

Лечение включает в себя поддержание жизненно важных функций, обеспечение оптимального питания и борьбу с типичными осложнениями и сопутствующими состояниями — например, пролежнями, болью и т.д..

Возможные фармакологические и нефармакологические вмешательства, направленные на восстановление сознания, не обладают достаточной доказательной базой для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать их рутинное применение. Решение должен принимать лечащий врач, основываясь на результатах исследований и доступности методик.

Перспективными подходами к восстановлению сознания являются методы нейромодуляции, к которым относятся транскраниальная электрическая стимуляция постоянным током и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, а также глубокая стимуляция головного мозга.

Что важно знать об организации медицинской помощи и реабилитации для пациентов с хроническими нарушениями сознания?

Если у пациента выявлено продлённое нарушение сознания, то рекомендуется в срок от 14 и не позднее 28 дней от начала заболевания провести плановую очную или телеконсультацию со специалистами по хроническим нарушениям сознания из реабилитационного центра регионального или федерального уровня — для оценки статуса, корректировки лечения и определения маршрутизации. Пациентов с хроническими нарушениями сознания рекомендуется направлять в учреждения, где им может оказать помощь мультидисциплинарный коллектив специалистов, прошедших специализированное обучение.

Если региональный центр реабилитации отсутствует, то следует подать заявку на проведение телеконсультации на сайт ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Минздрава России по установленному образцу. Запрашивая тип консультации, необходимо указать: «Хроническое нарушение сознания. ШРМ 6».

В назначенный день после телеконсилиума со специалистами одного из аккредитованных центров реабилитации должно быть сформировано заключение о направлении пациента на второй этап реабилитации или в паллиативное отделение по месту жительства.

После завершения лечения в реабилитационном центре пациентам с хроническими нарушениями сознания рекомендован патронаж. Его осуществляют специалисты региональных или федеральных центров посредством телефонного интервью или телеконсультации. Данный патронаж входит в программу государственных гарантий. Если появляются признаки положительной динамики восстановления сознания, рекомендуется организовать повторную госпитализацию в реабилитационный центр для новой экспертизы сознания и курса реабилитации.

Важным с точки зрения улучшения диагностики и реабилитации пациентов с хроническими нарушениями сознания является участие медицинского психолога. Методики, направленные на стимуляцию психической активности пациента, могут способствовать восстановлению сознания. В отношении реабилитации также важно отметить, что она является наиболее эффективной при условии её раннего начала.

Рекомендована ли психологическая помощь близким пациента с хроническими нарушениями сознания?

Вовлечение близких пациента играет важную роль в лечении и реабилитации больных с хроническими нарушениями сознания. Однако и сами они нуждаются в получении объективной практической информации о состоянии своего родственника, направлениях его реабилитации, а также в психологической помощи. Раннее начало работы психолога (в остром периоде) обеспечивает более эффективную помощь родственникам пациентов, хорошо сказывающуюся в длительной перспективе.

Работа с острыми переживаниями, оказание помощи в поиске конструктивной персональной позиции по отношению к случившемуся, обучение членов семьи правильной коммуникации позволяют сформировать адекватную копинг-стратегию на последующих этапах лечения, избежать формирования посттравматического стрессового расстройства.

IQ

Автор текста: Селина Марина Владимировна, 14 августа, 2023 г.