Бесконтактное слияние

Во многих странах медицинские организации объединяются. Концентрация ресурсов и кадров должна сделать лечение более эффективным и доступным для пациентов. Но на деле слияния медучреждений не всегда дают нужный результат. Почему так происходит, эксперты НИУ ВШЭ объясняют на российских и зарубежных данных.

Синдром укрупнений

С начала нулевых к середине 2010-х годов число медучреждений в России уменьшилось на 60%, подсчитали исследователи на основе цифр Минздрава. Это во многом объясняется слияниями и сокращением числа самостоятельных поставщиков услуг.

 Поликлиники объединялись с аналогичными структурами. Так, в Москве в 2012 году они были стянуты в крупные амбулаторные центры — по 5-7 поликлиник в составе каждого. Одна такая организация обслуживает в среднем 250-300 тысяч человек.

Амбулаторные структуры присоединялись к стационарам. Сейчас доля самостоятельных поликлиник — лишь 36%. Остальные работают в составе объединенной больницы.

Мелкие участковые больницы становились подразделениями центральной районной.

Стационары также укрупнялись. Их средний размер повысился со 156 коек в 2000 году до 225 коек в 2014 году.

Укрупнения и слияния больниц и поликлиник — мировой тренд последнего двадцатилетия. Но логика «больше — лучше» актуальна не всегда. Объединения расширяют возможности маневра ресурсами. В то же время они не дают «заметного приращения эффекта деятельности», отметили профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Игорь Шейман и консультант НИУ ВШЭ, заслуженный врач России Владимир Шевский. В новых крупных структурах подразделения часто слабо связаны между собой.

Кроме того, при реорганизации медучреждения иногда «режут по живому — ликвидируют те звенья системы, которые обеспечивают доступность помощи для жителей сельских и удаленных районов», пишут исследователи. Идут сокращения штата, увольнения работников. В итоге в России на один муниципальный район (городской округ) приходится в среднем лишь 1,4 стационара и 3,5 поликлиники. Во многих небольших городах осталось, по сути, только по одному медучреждению. Концентрация медицинских организаций, по мнению экспертов, достигла предела. Дальше доступность медпомощи может оказаться под вопросом.

Работа опирается на комплекс данных: опрос 1500 врачей из 13 городов России (НИУ ВШЭ, ВЦИОМ), опрос и глубинные интервью с руководителями четырех поликлиник и пяти больниц Москвы (НИУ ВШЭ, 2015 год), интервью с главами пяти крупных медицинских организаций в Москве, Московской и Воронежской областях (НИУ ВШЭ, 2018 год) и пр.

Двойственные результаты

Концентрация медпомощи предполагает укрупнение больниц и поликлиник и формирование объединений с разной степенью самостоятельности.

Результативность этих мер измеряется двумя группами показателей. Одна касается лечения как такового. Доступ к нему расширяется, смертность снижается, состояние больных лучше, повторных госпитализаций меньше — значит, качество медпомощи повысилось. Другая группа показателей — экономическая: например, снижение расходов на лечение одного пациента в стационаре (перевод его в амбулаторное звено), рациональное использование мощностей учреждений.

После реорганизаций изменения действительно произошли.

1. Лечение становится более последовательным и успешным.

Во фрагментированной (прежней) модели медпомощи действия разных врачей часто не согласованы. Врач первичного звена — терапевт, врач общей практики — нередко теряет пациента из виду после направления его к специалисту (или на госпитализацию). Например, человек после лечения инсульта в стационаре возвращается домой, но поликлиники об этом не знают и не готовы к дальнейшей терапии. «В результате усилия врачей стационара по спасению жизни человека часто девальвируются в амбулаторных условиях», — поясняют авторы. В интегрированной системе все иначе. Терапевт координирует движение пациента к специалистам, и те дают обратную связь. Аналогично и с госпитализацией: врач общается с коллегами из стационара и «подхватывает» своего пациента сразу после выписки. Лечение завершается дома.

2. Перепрофилируются мощности неэффективных организаций.

Медицинские службы перегруппируются для более разумного использования ресурсов и пр. Так, в объединениях сокращены лишние ресурсы больниц — при повышении эффективности использования больничной койки. За 2000-2016 годы средняя длительность курса лечения в городских стационарах снизилась почти на четверть. Оборот койки вырос почти в полтора раза.

Впрочем, уточняют эксперты, эти тенденции объясняются не только концентрацией, но целым рядом факторов. Так, важна государственная политика реструктуризации больничного сектора «с акцентом на сокращение объемов стационарной помощи» (и, соответственно, на перевод части больных на амбулаторное лечение).

3. В одном комплексе больному легче попасть к дефицитным специалистам, пройти сложные исследования, получить высокотехнологичную помощь.

Концентрация — как сосредоточение ресурсов, кадров, оборудования — позволяет нарастить качество и объемы медицинских манипуляций. Услуги предоставляются более широкому кругу пациентов.

В Москве больным доступны все специалисты в поликлиническом объединении, а не только врачи микрорайона. Можно пройти исследование в филиале. В рамках амбулаторного объединения за 2010-2015 годы время ожидания приема у специалистов сократилось вдвое-втрое, ожидания исследований с компьютерными томографами — с 60 до 15 дней, МРТ — с 50 до 16 дней и пр.

Но нужно иметь в виду, что концентрация не определяет качество преобразований. Она может ставить под вопрос возможность получения медуслуг. Во многих регионах были случаи необоснованного закрытия мелких медучреждений (например, в селах) и непродуманного увольнения медперсонала. Все это уменьшает доступность медицинской помощи.

Да и экономический эффект реструктуризаций нередко быстро затухает. Сокращение административных штатных единиц дает экономию только на старте объединения. С диагностической техникой тоже все непросто. Сначала она используется разумнее, а потом — «как всегда».

Сложные горизонты и вертикали

Слияния учреждений одного уровня (ряда стационаров или нескольких поликлиник) — горизонтальная концентрация — частое явление во многих странах. В США за предыдущее десятилетие произошло 640 слияний больниц. Средний комплекс включает семь учреждений. В Великобритании из 223 государственных больниц объединение затронуло 112, то есть половину. Похожая ситуация в Германии и Франции.

В то же время исследования в США показали, что укрупнение больниц более эффективно, чем объединение. Первое позволят сократить затраты на одну госпитализацию, второе — почти нет. Качество услуг в больничных объединениях не выше, чем в независимых больницах. В Великобритании слияния стационаров также почти не повлияли на качество медпомощи. По-видимому, многие объединения — просто формальность, и подразделения продолжают действовать каждое по своим правилам. Неоднозначность слияний подтверждают и другие работы. Так, показано, что на более концентрированных рынках цены на услуги растут быстрее.

Соединение стационаров с амбулаториями — вертикальная концентрация. В США в 2000-е годы больницы часто приобретали врачебные практики и создавали свои амбулаторные структуры. Доля таких практик, находившихся в собственности больниц, к 2009 году составила больше половины от общего числа. Затем настало время функциональной интеграции, когда разные поставщики объединяли усилия, но без централизации управления. Подразделения таких комплексов тесно сотрудничали и без слияния.

Но такое взаимодействие наблюдается далеко не всегда. Часто уровень интеграции в новых структурах невысок.

Объединения без связей

Уровень сотрудничества между персоналом стационаров и поликлиник неудовлетворительный, отметили опрошенные главврачи московских больниц. Руководители медучреждений признавали, что амбулаторные врачи при подготовке больного к госпитализации редко согласовывают действия с коллегами из стационаров. А врачи больниц мало консультируют медиков поликлиник.

Похожие результаты дало и другое исследование. Сравнение интеграции в условиях самостоятельных поликлиник и объединенных больниц (с опросом 1500 врачей из разных городов) показало, что у вторых здесь нет преимуществ. Медиков спрашивали, как часто, по их оценке, врачи поликлиник согласуют с коллегами из стационаров меры подготовки пациента к госпитализации. Выяснилось, что 38% врачей как самостоятельных поликлиник, так и поликлиник в объединенных больницах почти не согласовывают свои клинические решения.

А вот еще более впечатляющая картина. Респондентам задавали вопрос, как часто, по их оценке, врачи стационара консультируют коллег из поликлиник по лечению выписавшихся. И вот цифры: 52% врачей самостоятельных структур и 57% врачей поликлиник в объединенных больницах почти не получают таких рекомендаций.

Врачи объединенных медорганизаций чаще, по сравнению с коллегами из автономных поликлиник, считают, что взаимодействие между отдельными медицинскими службами недостаточно (64% против 51% врачей). Это не способствует преемственности лечения.

Анализ — решение — ответственность

Исследователи акцентируют противоречивость результатов концентрации медучреждений. С одной стороны, пациентам теперь проще попасть к специалистам. С другой стороны, весомых доказательств влияния реорганизаций на эффективность медпомощи нет.

Ясно, что результаты слияний сильно зависят от того, кто участвует в объединении и как меняются системы управления. В успешных практиках, подчеркивают исследователи, к слияниям подходят взвешенно. Сначала изучают зоны фрагментации медпомощи и вырабатывают план интеграции, а уже затем принимают решение о слиянии. Концентрация — не самоцель; важно, чтобы она помогала закрыть лакуны.

В передовых медицинских объединениях есть практики, хорошо известные и в России. Например, интегрированные маршруты движения пациентов в системе (порядки оказания помощи: кто, что и как должен делать для преемственности лечения), общие для всех организаций клинические рекомендации и единые информационные системы (ЕИС; они предполагают, например, электронные истории болезней). И, что принципиально, предполагается общая ответственность за цикл медпомощи пациенту.

Эксперты называют и другие интеграционные меры. Среди них — регулярное обсуждение клинической практики с участием врачей смежных служб, установление регламентов действий врачей разных уровней (включая обмен информацией), формирование междисциплинарных команд медиков и пр.

Барьеры концентрации

Есть ли у объединительных процессов пределы? Да, уверены авторы. С учетом того, что в небольших муниципальных районах действует в среднем лишь одна объединенная организация, продолжать слияния без ущерба для доступности медуслуг уже невозможно. Об этом говорят «и выявившееся недовольство населения скоропалительным массовым слиянием медицинских организаций, и протесты медицинских работников, сталкивающихся с оптимизацией больниц и поликлиник — обычным спутником объединений». А главное, результаты концентрации оказались неубедительными, «очевидного приращения эффективности они не дали», пишут Шейман и Шевский.

Среди факторов, мешающих повышению эффективности концентрации, они называют:

1. Несбалансированность структуры медпомощи.    

Система стойко воспроизводит слабость первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и доминирование стационаров. Первичное звено, прежде всего участковая служба, остро нуждается в кадрах и повышении финансирования. Технический и организационный потенциал ПМСП сегодня таков, что нельзя безболезненно переместить пациентов из стационаров в амбулатории. Функционал врачей поликлиник ограничен. Как минимум 30-40% первичных посещений участковых врачей заканчиваются направлением к узкому специалисту или в стационар. В западных странах — лишь 5-15%: большинство больных начинают и заканчивают лечение на уровне врача общей практики. Ослаблена и координационная функция участковых. Поликлиники почти не участвуют в планировании объемов стационарной помощи.

2. Слабость интеграционных процессов и недостаток экономических стимулов к интеграции.

Методы оплаты амбулаторной и стационарной помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) не дают импульса усилению интеграции. Поликлиники не заинтересованы в расширении профилактики и, тем самым, сокращении числа госпитализаций. А больницы имеют свои стимулы к увеличению объемов стационарной помощи. Все это мешает взаимодействию.

3. Сложности управления объединениями.

Альтернативы

Можно ли обеспечить доступ к дефицитным услугам без формальных объединений? По мысли авторов, да. Есть опыт созданных ранее консультативно-диагностических центров, попасть в которые было реально по направлениям всех местных поликлиник. Такие центры могли бы собрать самых квалифицированных специалистов, которые бы консультировали всех нуждающихся в этом жителей территории. «Система ОМС, обеспечивающая свободное движение финансов между подведомственными учреждениями, существенно облегчает реализацию такого варианта организации медицинской помощи», — добавляют авторы.

Для рационализации объединений они, среди прочего, предлагают:

1. Более обоснованно подходить к решениям об объединении медучреждений. Необходимо, например, учитывать расположение организаций. Слияние разумно в случае маломощных медучреждений, которые находятся близко друг от друга. Так легче выстраиваются рациональные маршруты движения пациентов. Если филиалы разделены дистанцией, управлять объединением и проводить интеграцию сложнее.
2. Ускорить создание информационной системы, единой для амбулаторий и стационаров. Так проще составить порядки действий разных звеньев.
3. Ввести сквозные показатели результативности лечения для системы в целом. Например, показатель лечения инсульта — не только выведение пациентов из острого состояния в стационаре, но и конечное улучшение их самочувствия совместными усилиями разных медицинских служб.

IQ

Авторы исследования:

Игорь Шейман, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения факультета социальных наук НИУ ВШЭ

Владимир Шевский, консультант НИУ ВШЭ, заслуженный врач России

Автор текста: Соболевская Ольга Вадимовна, 5 июня, 2019 г.